2023ESC ACS指南震撼发布：开创ACS整体谱系管理新格局，首次推荐P2Y12i长期单抗！

心血管疾病（CVD）是全球最常见的死亡和发病原因，急性冠脉综合征（ACS）通常是CVD的第一个临床表现，也是CVD最常见的死因^[1]。2023年8月25日举行的欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）重磅颁布了《2023 ESC ACS管理指南》，旨在为ACS患者的诊疗提供更为科学规范的指导。

图  ESC 2023 ACS指南公布现场

此次ACS指南提出了三个新概念：

• 首先，指南首次将ACS视为一个谱系，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。

• 其次，指南补充了癌症患者ACS管理章节。

• 最后，考虑到对ACS患者症状进行全面评估是及时诊断和治疗的关键一步，病史不完整或症状诱发不充分会导致延误或误诊，所以指南新增建议将“以患者为中心”作为常规临床管理的重要原则，并提供了患者观点的部分。

表 2023版ACS管理指南更新要点

ACS包括一系列病症，其中包括近期临床症状或体征发生变化、12导联心电图有无变化、心肌肌钙蛋白有无急性变化的患者。新版指南提出用“A.C.S.方法”对疑似ACS患者进行初步评估，包括异常心电图abnormal ECG（A）、临床情况和病史Clinical context（C）、评估病情是否稳定Stable patient（S）。指南对于ACS患者的诊断及侵入策略评估有部分更新。

在ACS诊断方法方面，生物标志物高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）仍然是诊断ACS重要的金标准，对于NSTEMI患者推荐采用0/1h或者0/2h进行快速Rule-in/Rule-out快速诊断（I类推荐）。而在影像学诊断方面，CT通常是排除其他可能危及生命的ACS鉴别诊断的诊断工具。但基于新进研究结果^[2]，对疑似NSTE-ACS的患者行早期无创的冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）并不能改善其1年后的临床预后，因此指南进行更新，不推荐将CCTA作为疑似NSTE-ACS患者的一线影像检查方式（IIa类推荐）。

指南在侵入性策略方面同样有更新。对于STEMI患者，和既往推荐一致，建议应立即再灌注治疗[即直接经皮冠状动脉介入术（PPCI）策略或纤维蛋白溶解（如果在诊断后120分钟内无法进行PPCI）]（I类推荐）。而对于NSTE-ACS的患者需进一步判定：当出现任何极高风险标准时，建议立即采取侵入性策略（I类推荐）；当出现任何高风险标准时，建议在住院期间采用侵入策略（I类推荐），应考虑早期（即24小时内）侵入策略（IIa类推荐）。而在此前，对于24小时内的早期侵入策略推荐级别是I类推荐，此次推荐级别降低可能与多项荟萃分析^[3-5]的阴性结果相关。

抗栓治疗是ACS患者治疗的重要组成部分。治疗的启用时机、药物选择及疗程制定取决于患者和手术等综合因素，须权衡抗血栓治疗的获益与出血风险^[6-7]。

对于抗血小板治疗的药物推荐，和之前指南版本一致，基于PLATO研究^[8]及TRITON-TIMI 38研究^[9]结果，指南建议将包括阿司匹林和高效 P2Y₁₂受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（未在中国获批）]在内的双联抗血小板疗法（DAPT）作为ACS患者的首选DAPT策略（I类推荐）。

氯吡格雷的特点是血小板抑制效果较差且不稳定，指南明确提出只有在替格瑞洛/普拉格雷有禁忌症或无法获取时，才能在某些高出血风险患者中使用。此外，指南提出对于部分老年患者，可考虑使用氯吡格雷，但值得注意的是此推荐级别仅为IIb，即可以使用但并不推荐^[10-13]。

此外，对于ACS患者的疗程推荐，指南进行了“大刀阔斧”的更新：

• 对于3-6个月后无事件发生且缺血风险不高的患者可考虑单抗治疗，并优先P2Y₁₂受体抑制剂（IIa类推荐）

• 在长期治疗中，可考虑将 P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案（IIb类推荐）

• 对于HBR 患者，可考虑在DAPT使用1个月后使用阿司匹林或P2Y₁₂受体抑制剂单药治疗（IIb类推荐）

• 不推荐在发生ACS 事件后的前30天内降低抗血小板治疗的强度（III类推荐）

指南首次明确提出缩短DAPT后单抗药物更优先推荐P2Y₁₂受体抑制剂而不是阿司匹林。既往部分研究^[14-17]显示，在缩短DAPT治疗后继之以阿司匹林单抗方案中，出血事件的减少是以缺血事件的增加为代价。

而与之不同的是，P2Y₁₂受体抑制剂单抗的明确获益，许多大型^[18-21]随机对照试验探索DAPT时长缩短至1-3个月继之以P2Y₁₂ 受体抑制剂单抗治疗的优效性，如TWILIGHT研究^[21-22]（其中4,614例NSTE-ACS患者）结果证实DAPT 3个月后替格瑞洛单抗治疗能显著减少出血事件（BARC 2、3或5型出血），且未增加缺血风险。

与之结果类似的是，TICO研究^[23]（其中3056名ACS患者，36% STEMI）证实DAPT 3个月后采用替格瑞洛单抗治疗，净不良临床事件和主要出血事件明显减少，主要心血管不良事件（MACE）则无明显差异。但反之，STOPDAPT-2-ACS研究^[24]结果并未得到证实，在ACS患者中缩短DAPT（<3个月）后氯吡格雷单药治疗或许并不是可行的策略。

值得注意的是，12个月DAPT（首选替格瑞洛/普拉格雷）仍然是ACS患者的默认策略，缩短策略作为替代方案通常是出于降低出血事件风险的动机。

此外，对于长期抗血小板治疗指南首次提出可考虑将 P2Y₁₂受体抑制制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案，此项推荐是基于HOST-EXAM研究^[25]和一项评估ASCVD患者使用阿司匹林或P2Y₁₂受体抑制剂（含15%噻氯吡啶、48%氯吡格雷、37%替格瑞洛）进行二级预防效果的荟萃分析^[26]的结果。未来ACS患者对于长期单药抗血小板治疗的可选择性大大增加。

每位ACS患者都应尽早进行充分的二级预防，完善心脏康复、生活方式管理和药物治疗，以提高生活质量和降低发病率及死亡率。对此，指南也在血脂管理、血糖管理等方面也进行了更积极的治疗推荐。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和ASCVD事件是因果关系，ACS事件发生后应尽早开始降脂治疗，以增加依从性及改善预后。指南提出在入院后尽早在经皮冠状动脉介入术（PCI）之前开始使用高强度他汀类药物（如瑞舒伐他汀），以最大耐受剂量达到LDL-C目标^[27-28]。对于入院前正在接受降脂治疗的ACS患者，指南推荐在住院期间加强降脂治疗（I类推荐）。同时建议LDL-C目标值<1.4 mmol/L（<55mg/dL），并将LDL-C从基线降低≥ 50%（I类推荐）。

患有糖尿病的ACS患者更常出现非特异性症状及合并更多危险因素，这可能导致诊断和治疗延误、长期预后更差。考虑到ACS患者本身可能由于儿茶酚胺诱导的应激而引起高血糖，住院期间若新诊断糖尿病应后续随访观察。指南推荐对于所有ACS 患者，无论是否有糖尿病史，都应在住院期间对其血糖状况进行评估（I类推荐）。同时建议根据是否存在合并症（包括心衰、慢性肾脏病和肥胖）来选择长期降糖治疗方案（I类推荐）。

《2023 ESC ACS指南》开启了ACS诊疗指导新局面，基于最新的循证医学证据提出新的建议，其中包含药物治疗在内的综合管理仍是ACS管理的重中之重，此外更加强调患者的中心地位，旨在为患者提供更好的诊疗指导。

附：