​2023ESH丨以RAASi为基础的联合方案，助力亚洲高血压治疗水平稳步提升

亚洲人口基数庞大，心血管疾病发生率相对较高。然而，亚洲多国当前对心血管疾病控制不佳。

与西方人群相比，亚洲人群收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压均较高，但血压控制率整体较低。在接受治疗的患者中，血压控制率约为35%-40%。此外，亚洲地区人群统计发现，目前心血管疾病中缺血性心脏病占比较高。尤其在中亚、西亚及南亚地区，缺血性心脏病可占55%以上；而在东亚及东南亚地区，卒中已超过缺血性心脏病，成为占比最高的心脑血管疾病。该数据提示，亚洲人群中高血压和卒中关系较西方人群更为突出。

尽管目前尚未出现针对所有亚洲人群的血压管理指南，但几乎所有亚洲国家都有本土高血压管理指南，这些指南均建议将肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）或钙通道阻滞剂（CCB）作为无并发症高血压的一线治疗药物。我国高血压指南中一线治疗药物还包括利尿剂及β受体阻滞剂。

近年来，PROGRESS、ASCOT、ADVANCE、HYVET、SPRINT、ACCOMPLISH、STEP等多项降压药物相关研究纳入亚洲人群，研究结果提示，亚洲人群与非亚洲人群血压下降幅度无明显区别。Arima H等人发表的一项研究¹评估了在亚洲及西方人群中，降低血压对血管事件的益处。研究发现，使用培哚普利或加用吲达帕胺积极治疗后，亚洲人群较西方人群降低血压效果更佳，主要血管事件明显减少；Gupta AK等人发表的一项研究²发现，单用氨氯地平治疗后，黑人、白人及南亚人群血压下降无显著差异。添加培哚普利后，与其他种族人群相比，南亚人群血压下降幅度更为明显。

总体而言，多项研究结果显示，在南亚、东北亚和东南亚患者中，RAASi作为单药或联合治疗的一部分，可有效降低血压。

亚太共识认为，1期高血压患者一线治疗推荐单药治疗，首选药物类别因适应证而异；2期高血压和1期中危及以上患者应接受两种药物的联合治疗，必要时加用第三种降压药以控制血压，推荐的组合因适应证而异，多包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；另外，利尿剂为三联治疗方案的必要组成部分，推荐使用吲达帕胺。

目前，高血压的药物治疗多选择RAASi（ACEI或ARB）、长效二氢吡啶类CCB、长效噻嗪样利尿剂作为基石。

2023ESC/ESH³提出，为改善降压疗效与速度，建议大多数高血压患者起始选择单片复方制剂（SPC）两联治疗，优先选择RAASi与CCB或噻嗪类（T）/噻嗪样（TL）利尿剂的组合方案。若两联治疗无法将血压控制至目标水平，可选择由RAASi、CCB与T/TL利尿剂组成的三联治疗；如血压仍控制不佳，患者无禁忌证的情况下可加用其他药物。此外，不建议两种RAASi联合使用。有研究证实，联合使用ACEI与ARB可能导致糖尿病、血管疾病等不良反应，患者获益无增加。

SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg的难治性高血压，使用RAASi(ACEI或ARB) +CCB+T/TL利尿剂三联治疗的最大推荐和耐受剂量。

β受体阻滞剂可作为单药治疗，也可用于联合治疗的任何步骤。

图1：高血压患者降压药物治疗流程图

联合用药的选择中，利尿剂推荐吲达帕胺。尽管目前氢氯噻嗪更为常用，但ISH、ACC、ADA等高血压指南均认为吲达帕胺优于氢氯噻嗪。就血压控制而言，吲达帕胺具有更长的作用时间及更强的降压能力。此外，吲达帕胺安全性较好。有研究显示，高龄患者长期应用吲达帕胺后，患者代谢参数如血钾水平、血糖水平、尿酸水平等与安慰剂组无显著差异。

ACEI与ARB为靶向血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)调节RAAS的两类降压药物，均为降压一线用药，在临床广泛使用。但其降压机制具有差异。ACEI通过抑制血管紧张素转换酶持续减少AngⅡ的生成，还可抑制缓激肽的降解，继而产生降压效果；ARB主要阻断AngⅡ相应受体的生理学作用，阻断AngⅡ与AT1受体结合的效应，从而产生降压效果。