郭艺芳教授：收藏！不同类型高血压的降压治疗小技巧
高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一，早期发现并积极治疗，就可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。但在临床实践中，经常会遇到一些难题，如单纯收缩期高血压、清晨高血压、体位性血压变异、餐后低血压、多病共存和难治性高血压等。
下面是河北省人民医院郭艺芳教授分享的几个降压治疗的小技巧。
单纯收缩期高血压
单纯收缩期高血压是指收缩压（SBP）≥140 mmHg，舒张压（DBP）＜90 mmHg。单纯收缩期高血压在老年人中最为常见。
图1 单纯收缩期高血压的诊治流程
清晨高血压
清晨高血压是指清晨醒后1小时内家庭血压≥135/85 mmHg，或起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg，或早晨06:00~10:00诊室血压≥140/90 mmHg。
常用的给药方法包括：
➤临睡前给药
➤清晨给药
➤使用作用较强而且持续时间较长又平稳的降压药物
➤使用药物定时释放制剂（COER）
图2 清晨高血压的处理流程
体位性血压变异
体位性血压变异包括体位性低血压和卧位高血压。体位性低血压又称直立性低血压（OH），是指从卧位转为立位后3min内出现SBP下降≥20 mmHg，或/和DBP下降≥10 mmHg。卧位高血压是指卧位时SBP≥140 mmHg或/和DBP≥90 mmHg，立位时血压不高，甚至降低。
病因及诱因：
➤衰老导致心血管系统退行性改变，压力感受器敏感性减退
➤某些药物，如抗高血压药物、某些抗精神疾病药物、三环类抗抑郁药物、抗肿瘤药物等
➤合并临床情况及并存疾病，致使血容量不足的系统性疾病以及自主神经功能障碍等
对于体位性血压变异患者，应首先采用非药物治疗（表1）。
表1 非药物治疗方法
体位性血压变异的药物治疗：
（1）体位性低血压：
➤容量扩张剂，如9-α氟轻考地松
➤血管收缩剂，如盐酸米多君、麻黄碱
➤辅助药，如红细胞生成素等
（2）卧位高血压：
➤降压药物治疗应当限制在夜间
➤应用短效药物
➤起床和正常活动后血压不高时就需要停用药物
图3 体位性血压变异的诊治流程
餐后低血压
高血压患者如果餐后发生头晕、晕厥、乏力、跌倒或心绞痛等心脑缺血症状时应怀疑餐后低血压（PPH）的存在，特别是帕金森、糖尿病、高血压或肾衰者。
图4 餐后低血压诊断
临床特点：
➤餐后一过性脑缺血等心脑缺血症状：头晕、晕厥、跌倒、心绞痛、无力、恶心、视力模糊
➤进餐后血压最低点出现在餐后30~60 min
➤多于餐后2 h 内逐渐恢复基础血压值
➤SBP下降可达80 mmHg，DBP可达45 mmHg
非药物治疗：
➤餐前饮水：饮水350~480 ml可以减少餐后SBP下降达20mmHg
➤低糖摄入：因为高碳水化合物易诱发PPH
➤少量多餐：同样热卡摄入分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻
➤餐后取坐、卧位：由于PPH与直立性低血压常常合并
➤餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免血透时进食
➤餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用
药物治疗：
使用减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物。咖啡因、阿卡波糖、古尔胶（Guar Gum）和善宁是最常用的能够改善餐后低血压的药物。
图5 餐后低血压的诊治流程
多病共存
老年高血压常与多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。
处理原则为进行个体化的综合防治，并合理选择降压药物。目标血压应努力控制在＜140/90 mmHg。
①合并冠心病：应首选β阻滞剂和ACEI，如无禁忌证，应早期使用；血压难以控制的老年冠心病，或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB加硝酸酯。
②合并心力衰竭：如无禁忌证，可选用ACEI/ARB、β阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB（非洛地平或氨氯地平）。
③合并糖尿病：应用ACEI/ARB在降压同时可改善糖代谢、内皮功能，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生，尤ARB具有更好的肾脏保护作用，故应优先选用。
④合并脑卒中：急性脑卒中降压应平稳，对慢性期脑血管病的老年高血压患者，关键是维持脑血流量；血压目标为140/90mmHg；可优选长效CCB、ACEI/ARB、利尿剂等。
⑤合并心房颤动：荟萃分析显示ACEI/ARB可显著降低心房颤动并心衰患者的房颤复发，可首选；对持续性快速房颤可用β阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。
⑥合并肾功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，可首选，但应监测血肌酐和电解质水平；当降压疗效未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB，有液体潴留倾向，可联用小剂量襻利尿剂。
图6 高血压多病共存的诊治流程
难治性高血压
难治性高血压是指在改善生活方式基础上，足量应用了3种不同机制降压药物（包括利尿剂），或至少需要4种药物才能使血压达标。流行病学资料显示，难治性高血压的患病率大约在5%~30%，高龄和肥胖患者中发生率更高。
原因筛查：
➤判断是否为假性难治性高血压：测压方法不当、单纯性诊室高血压等。应结合家庭自测血压、动态血压监测判断
➤寻找影响因素：如药物应用相关的原因；未改变不良生活方式或改变失败；容量负荷过重；伴慢性疼痛和长期焦虑等
➤排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查
处理原则：
➤转高血压专科治疗
➤去除影响因素：提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入
➤联合方案：3种药的方案，如A+C+D、C+A+B、A+D+α；效果仍不理想者可4药联合，如上述3药方案中再加用一种未用的降压药，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂 （可乐定）等
图7 难治性高血压的诊治流程
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