8种合并症患者的降压治疗，最新欧洲指南给出推荐！

导读

近日，在2023年欧洲高血压学会（ESH）大会期间，国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南公布。对于合并冠状动脉疾病（CAD）、心衰、卒中、糖尿病、慢性肾病、肥胖等的患者的降压治疗，新版指南进行了推荐，本文摘录了部分要点内容，以飨读者。

（1）高血压患者CAD预防

➤建议高血压患者进行降压治疗，以有效预防CAD（I，A）。

➤所有主要类别的降压药物均可用于CAD预防，包括ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪利样尿剂（I，A）。

（2）高血压合并CAD患者的治疗

β受体阻断剂、DHP-CCBs和non-DHP CCB是治疗合并CAD且有心绞痛症状的高血压患者的首选药物，必要时还可联合使用DHP-CCB和β受体阻滞剂。图1为高血压合并CAD患者的降压治疗的流程图。

图1高血压合并CAD患者的降压治疗

注：a目标心率＜80 次/分时，如果β受体阻滞剂禁忌或不耐受，可考虑在任何步骤中使用non-DHP CCB而非DHP-CCB

➤对于合并CAD的成年患者，在血压处于正常高值范围内时（SBP≥130或DBP≥80 mmHg）便应起始药物治疗（Ⅰ，A）。

➤普通高血压患者的血压控制目标同样适用于CAD患者（Ⅰ，A）。

➤对于合并CAD的高血压患者，建议使用对CAD疗效较好的药物，如ACEI或β受体阻滞剂等（Ⅰ，A）。

➤在高血压合并CAD的心绞痛患者中，β受体阻滞剂和DHP-CCB及non-DHP CCBs均非常有效（Ⅰ，A）。

➤对于进行β受体阻滞剂或non-DHP CCBs 治疗的CAD伴高血压患者，将心率降低至60-80次/分为额外的治疗目标（Ⅰ，B）。

➤通常情况下，β受体阻滞剂不应与non-DHP CCBs（如地尔硫䓬或维拉帕米）联合应用（Ⅲ，B）。

➤对于心率非常低的患者（＜50 次/分），不应启用β受体阻滞剂或non-DHP CCB进行治疗（Ⅲ，C）。

➤高血压和左心室肥厚（LVH）通常与心肌缺血和非阻塞性冠脉疾病（INOCA）相关，包括心梗和冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）。此类患者可应用RAS抑制剂、β受体阻滞剂和CCB进行治疗（Ⅱ，B）。

（1）高血压患者的心衰预防

➤建议治疗高血压，以有效预防心衰发生（Ⅰ，A）。

➤所有主要类别的降压药物均可用于心衰预防，包括ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂（Ⅰ，A）。

➤α1受体阻滞剂多沙唑嗪可用于高血压患者的心衰预防，优选噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合β受体阻滞剂，以避免液体潴留和心动过速（Ⅰ，B）。

➤SGLT2抑制剂应用于预防2型糖尿病患者的心衰（Ⅰ，A）。

（2）HFrEF患者的高血压治疗

➤对于合并HFrEF的高血压患者，如果没有禁忌证且耐受性良好，建议联合使用有结局获益证据的药物，包括ACEI（如果不能耐受则为ARB），也可以应用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂进行替代治疗（Ⅰ，A）。

➤如果尽管患者向上滴定了四种主要类别的降压药物（RAS抑制剂，β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂），并应用了利尿剂来控制液体平衡，但血压仍未得到控制，则可增加DHP-CCB来控制血压。

➤鉴于其负性肌力作用，不建议HFrEF患者使用non-DHP-CCB（Ⅲ，C）。

（3）HFpEF患者高血压的治疗

图2 高血压合并HFpEF患者的降压治疗

注：a利尿剂应用，如果eGFR >45 ml/min/1.73 m²，则应用T/TL利尿剂；eGFR为30-45 ml/min/1.73 m²的患者可考虑转换为袢利尿剂；eGFR＜30 ml/min/1.73 m²或有液体潴留/水肿的患者可应用袢利尿剂。

b在某些情况下β受体阻滞剂可用作指南导向药物治疗（GDMT）

➤建议HFpEF患者应用所有主要类别的降压药物（ACEI/ARB，β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂）来治疗高血压（Ⅰ，A）。

➤无论患者是否合并2型糖尿病，均推荐患者进行SGLT2抑制剂治疗（Ⅰ，A）。

➤可以考虑应用ARNI替代RAS抑制剂，尤其是在LVEF较低的HFpEF患者中（Ⅱ，B）。

➤无论是否确诊为顽固性高血压，合并HFpEF的高血压患者均可考虑进行MRA（螺内酯）治疗，尤其是在LVEF较低的HFpEF患者中（Ⅱ，B）。

（1）高血压患者的房颤预防

➤建议有房颤风险的患者，如血压正常高值、LVH和左心房扩张的患者，进行高血压治疗。可通过使用经验证的血压检测设备来促进房颤检测（Ⅰ，C）。

➤推荐高血压患者进行降压治疗，以降低房颤发生和复发风险。降压治疗的阈值和靶点与普通高血压人群相同（Ⅰ，A）。

➤所有降压治疗药物均可用于预防偶发或复发性房颤（Ⅰ，A）。

➤既往房颤患者可考虑应用RAS抑制剂和β受体阻滞剂来预防房颤复发（Ⅱ，B）。

（2）房颤合并高血压的治疗

➤高血压治疗可降低房颤患者卒中和其他心血管疾病（CVD）的风险。血压阈值和治疗靶点以及药物治疗策略应与普通高血压人群相同（Ⅰ，A）。

➤建议房颤患者通过听诊进行至少进行3次诊室血压测量，以说明血压值的变化（Ⅰ，B）。

➤自动振荡法可用于房颤患者的血压测量，其可很好地测量SBP，适度高估DBP（Ⅱ，B）。

➤β受体阻滞剂是房颤患者心率控制的首选药物种类。心率应降至＜110 次/分，目标心率＜80 次/分，尤其是在有症状的患者中（Ⅰ，B）。

➤进行β受体阻滞剂治疗的患者可加用地高辛，以改善房颤的心率控制（Ⅱ，B）。

➤β受体阻滞剂通常不应与non-DHP CCB联合应用（Ⅲ，C）。

（3）高血压合并房颤患者口服抗凝期间的管理

➤对于罹患高血压的房颤患者，即使高血压是唯一的额外危险因素（CHA₂DS₂-VASc评分男性为1分，女性为2分），也应考虑进行口服抗凝治疗，以预防卒中（Ⅱ，B）。

➤如果SBP＜160 mmHg，在理想情况下应起始口服抗凝治疗。如果SBP≥160 mmHg，则建议优先降低血压，以减低包括颅内出血在内的大出血风险（Ⅰ，B）。

➤对于接受口服抗凝治疗的房颤伴高血压患者，建议采用与普通人群相同的治疗目标和药物选择（Ⅰ，B）。

➤应谨慎应用non-DHP CCB（地尔硫䓬和维拉帕米）来控制心率，因为其可干扰口服抗凝治疗并增加出血风险（Ⅲ，B）。

图3 高血压合并房颤患者的降压治疗。

注：a目标心率＜80次/分，如果β受体阻滞剂禁忌或不耐受，则可考虑在任何步骤加用non-DHP CCB而非DHP-CCB

➤对于主动脉狭窄（AS）患者，其血压阈值、降压靶目标值和药物治疗策略应与普通高血压人群相同（Ⅰ，C）。

➤对于重度AS患者，尤其是有晕厥病史的患者，应更谨慎地降低血压，以免降压过度和发生复发性晕厥（Ⅰ，C）。

➤对于主动脉瓣反流（AI）患者，血压阈值和靶点应与普通高血压人群相同（Ⅰ，C）。

➤建议AI患者使用降低后负荷的药物进行治疗，包括RAS阻滞剂和CCB（Ⅱ，B）。

➤建议患者进行降压治疗，以通过降低左心室后负荷，来预防心梗或减轻心梗症状（Ⅱ，C）。

图4 急性卒中患者的血压管理

a避免从基线SBP绝对降低>60 mmHg。

➤对于出血性卒中患者，如果症状出现＜6h，则建议将血压降至＜<140/90mmHg，以避免血肿扩大（Ⅱ，B）。

➤对于出血性卒中患者，如果症状出现＞6h，SBP≥220 mmHg可通过静注治疗将血压降至＜180 mmHg；如果SBP＜220 mmHg，则缓慢、适度地降低血压或优于强化降压治疗将血压降至<140/90 mmHg（Ⅱ，B）。

➤对于符合静脉溶栓（IVT）或机械血栓切除术（MT）条件的急性缺血性卒中患者，应小心的将血压降至＜180/105 mmHg，并在IVT/MT后至少维持24h，以避免颅内出血（Ⅱ，B）。

➤对于不符合IVT/MT条件且血压≥220/120 mmHg的患者，可根据临床判断考虑进行药物治疗，在卒中发生后前24h内将血压降低15%（Ⅱ，B）。

➤对于急性缺血性卒中患者，不建议采用常规降压治疗（Ⅲ，A）。

➤由于糖尿病是一种常见的并发症，且与CVD风险和肾脏事件风险增加相关，因此所有糖尿病患者均应监测血压以发现高血压（Ⅰ，A）。

➤非杓型夜间血压或夜间血压升高在2型糖尿病中很常见，应通过ABPM/HBPM进行监测（Ⅰ，B）。

➤推荐2型糖尿病患者进行降压治疗，以预防大血管和微血管并发症（Ⅰ，A）。

➤当诊室SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg时，建议2型糖尿病患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗（Ⅰ，A）。

➤2型糖尿病患者的血压目标和药物治疗策略应与非糖尿病患者相同，但主要目标是血压降至＜130/80mmHg（Ⅰ，A）。

➤进行糖尿病患者的血压控制非常困难，常需进行联合治疗（Ⅰ，B）。

➤推荐2型糖尿病患者使用SGLT2抑制剂进行治疗，以降低心脏和肾脏事件风险，且其同时具有降低血压的作用（Ⅰ，A）。

➤可以使用非甾体MRA非奈利酮进行治疗，因为其对糖尿病CKD和中度或严重蛋白尿患者具有肾保护和心脏保护作用，同时具有一定的降压作用（Ⅰ，A）。

➤目前，关于SGLT2抑制剂和非奈利酮联合应用具有潜在获益的数据有限（Ⅲ，C）。

➤由于高血压是终末期肾病（ESKD）的第二大危险因素，因此应在CKD的各个阶段监测血压（Ⅰ，A）。

➤CKD患者经常出现非构型血压或夜间血压升高，可应用ABPM/HBPM 进行监测（Ⅰ，B）。

➤对于糖尿病和非糖尿病CKD患者，进行降压治疗可减缓肾功能衰退并降低ESKD风险（Ⅰ，A）。

➤无论患者的CKD分期如何，如果SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，建议大多数CKD患者立即进行生活方式干预和降压药物治疗，（Ⅰ，C）。

➤所有CKD患者的主要降压目标均为将诊室血压降至<140/90mmHg（Ⅰ，A）。

➤如能耐受，大多数CKD患者（年轻患者、白蛋白/肌酐比值≥300mg/g的患者、心血管高危患者）可考虑将诊室血压降至<130/80mmHg（Ⅱ，B）。

➤肾移植合并高血压患者，可考虑将诊室血压应降至<130/80mmHg（Ⅱ，B）。

➤无论是否存在白蛋白尿，CKD患者均不应将血压降至＜120/70mmHg（Ⅲ，C）。

➤对于合并中（UACR30-300mg/g）、重（UACR>300mg/g）度白蛋白尿的CKD患者，建议将ACEI/ARB滴定至最大耐受剂量（Ⅰ，A）。

➤不建议同时使用ACEI和ARB（Ⅲ，A）。

➤在CKD患者中，进行血压控制非常困难，难治性高血压也非常常见，因此通常需要进行联合治疗（Ⅰ，B）。

➤如果eGFR≥20或25 ml/min/1.73²，则推荐糖尿病和非糖尿病CKD患者进行SGLT2抑制剂治疗（Ⅰ，A）。

➤如果eGFR≥25ml/min/173²且血清钾<5.0mmo/l，则建议CKD和2型糖尿病相关的蛋白尿患者使用非甾体类MRA药物非奈利酮进行治疗（Ⅰ，A）。

➤在患有高钾血症的CKD患者中，钾结合剂可用于维持正常或接近正常的血钾水平（<5.5mmol/L），以便继续使用RAS阻滞剂或MRA进行最佳治疗（Ⅱ，B）。

➤对于超重或肥胖的血压升高的成人，应建议其降低体重，以降低血压并改善心血管结局（Ⅰ，A）。

➤噻嗪类/噻嗪样利尿药及β受体阻滞剂具有某些不利的代谢作用。然而，由于最佳血压控制是降压治疗的主要目标，因此经常需要并推荐使用这些药物进行联合治疗（Ⅰ，A）。

➤对于肥胖患者，不应使用双重GIP/GLP-1 RA或GLP-1 RA进行治疗（Ⅲ，C）。

➤肥胖患者不应因控制血压而进行减肥手术（Ⅲ，C）。

➤双重GIP/GLP-1 RA、GLP-1 RA或减肥手术，可在减轻体重的同时间接降低血压，并有助于肥胖患者的血压控制（Ⅱ，B）。

➤对于罹患糖尿病和高血压的肥胖患者，可首选同时降低体重和血压的降糖药物进行治疗（Ⅱ，B）。

资料来源：2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480