从最新进展看降压治疗的创新与经典

高血压是心脑血管疾病的重要危险因素，近期发布的《中国心血管健康与疾病报告2022摘要》表明^[1]，我国高血压的患病人数超2亿人，血压控制率仅为16.8%，治疗高血压的根本目标是控制血压、降低心血管事件的风险。为了优化血压管理，我们应该如何看待高血压管理中的创新和经典？

专家简介

刘靖 教授

• 作为主要执笔人主持撰写中、英文版《中国中青年高血压管理专家共识》、国家卫健委《县域血脂异常分级诊疗技术方案》等多部共识、诊疗规范，撰写中、英文版《中国心血管病一级预防指南》。

• 北京大学人民医院高血压科主任，高血压学术带头人。长期从事心血管疾病预防与管理，擅长高血压、冠心病、血脂及心血管代谢异常、血栓栓塞性疾病的防治及心血管药物与器械临床试验。
• 现为中华医学会心血管病分会预防管理学组委员；国家标准化高血压中心秘书长；中国高血压联盟常务理事兼副秘书长；中国医师协会高血压专业委员会学科建设工作组副组长；中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常务委员；中国研究型医院学会心脏康复专业委员会常务委员；中国老年学与老年医学学会心血管病分会委员；国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会委员；北京高血压防治协会心血管代谢医学专业委员会主任委员；北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专业委员会主任委员；兼任欧洲心脏病学会高血压委员会委员及欧洲高血压学会血压监测工作组委员。
• 现任高血压杂志 、 高血压研究 、 临床高血压 、《中华高血压杂志》、《慢性病学杂志》编委； 心血管药物和治疗 、 临床高血压杂志 、《中国预防医学》等期刊审稿人。

从最新研究看降压治疗的创新：TTR是降压治疗评估新指标

血压目标范围内时间（TTR）是一种新的血压管理指标，是指收缩压在指定范围内的时间占比。2023年3月，European Journal of Prevention Cardiology刊登的一项对中国退伍军人进行的队列研究纳入943例高血压患者^[2]，结果显示在15年随访期间，心血管事件的可能性随SBP-TTR的增加而逐渐递减。TTR每增加1个标准差，主要结局（在年度随访中首次发生心血管事件）的风险降低25.4%。同时对SPRINT研究与ACCORD BP研究数据进行汇总分析发现，TTR越高，心肾事件发生率越低（图1）^[3]。

图1 高TTR与心肾事件发生率降低相关

越来越多的证据提示TTR与高血压治疗结局密切相关，而长效药物具有较长的半衰期，可以通过平稳的降压来减少血压变异，有利于提升TTR。基于此，《2023中国高血压防治指南》^[4]首次提出将TTR作为新的降压疗效评估指标，并推荐优选24h长效降压药，将血压长期平稳控制在目标范围内。

2023 ESH高血压指南：RAASi是降压治疗基石

2023 ESH新指南发布，该指南^[5]的治疗策略和过去大体相似，但是在降压治疗种类方面与之前有所不同，推荐的药物种类和联合方案从钻石型演变成四边型，但RAASi仍是基础治疗（图2）^[5-6]，而ARNi则没有纳入到基础降压药物治疗中，仅作为部分有合并症患者的治疗推荐。

图2 ESH指南对降压药物联合方案的推荐

RAASi包括ACEi和ARB，虽然两者都是针对RAAS系统，但机制有所不同：ACEi降低AngII，升高缓激肽和Ang1-7以及NO，保护内皮，而ARB升高AngII，对缓激肽和NO无影响（图3）^[7]；在抗炎方面，2022年Mayo clinic proceedings发表的一项荟萃分析纳入32项RCT研究，旨在评估ACEi或ARB对炎症标志物的影响^[8]，结果显示ACEi显著降低IL-6、CRP和TNF-α三个炎症指标，而ARB仅降低IL-6，其中培哚普利治疗24w即可有效抑制炎症指标。

图3 ACEi与ARB治疗机制差异

ACEi与ARB不同的作用机制带来的心血管获益不同，一项纳入158 998例高血压患者的荟萃分析显示^[9]，ACEi降低高血压患者全因死亡风险10%，而ARB无此获益。2020年发表在JAMA的一项荟萃分析同样显示^[10]，ACEi降低心肌梗死风险可达28%（P=0.001），优于其他类别降压药，而ARB未见此获益。

此外两者对于合并新冠感染的患者保护效应也不同：Hypertention刊登的一项队列研究纳入近200万高血压患者^[11]，结果显示与ARB相比，ACEi降低新冠肺炎患者住院风险13%和气管插管/死亡风险17%。Nature Biotechnology发表的一项研究证实^[12]，ACEi可抑制新冠相关炎症反应，有利于降低重症风险，而ARB无类似效应。ACEi不影响病毒清除，而ARB会减慢病毒清除速度。提示ACEi治疗COVID-19合并高血压患者存在可能的临床获益。

第三代ACEi——培哚普利面面观

培哚普利作为第三代ACEi，具有独特的全氢吲哚环，亲脂性较高，半衰期也更长（图4），能确保24h长效降压。

图4 常见降压药物半衰期^[13]

CONFIDENCE研究表明^[14]，对于新诊断的高血压患者，培哚普利可强效降压达21.5/11.1mmHg，对于其他降压药疗效不佳的患者，培哚普利仍能强效降压。另一项RCT显示^[15]，培哚普利10mg显著降低平均24h收缩压达22mmHg，优于其他RAASi（图5）。

图5 培哚普利强效降压，降压幅度优于其他RAASi

以培哚普利为基础的降压治疗具有超过5万例患者的循证证据，纳入ASCOT、ADVANCE、HYVET三项研究的荟萃分析表明，培哚普利显著降低全因死亡风险13%^[16]。

审批号：ACMKT202308100028