关于强化降压治疗药物的个性化决策，阜外专家总结了这些要点 | 10.8全国高血压日
高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，也是城乡居民心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素。为提高广大群众对高血压的认识，每年的10月8日被定为全国高血压日。
2023年全国高血压日的主题是“健康生活，理想血压”，血压是重要的生理指标，对于个体而言，每人的理想血压水平是有差异的。高血压如同浮在海面上的冰山，用数字来定义高血压主要是方便管理，科学发展到今天，使我们比以前更有条件挖掘其内在的致病因素，让藏在海面下的冰山浮出水面，给予更具针对性的治疗，真正实现健康生活。
近年来，强化降压逐步成为高血压领域的热点话题之一，特别是在SPRINT研究、STEP研究以及BPLTTC荟萃分析发表后，更是引起学术界广泛关注。那么强化降压治疗如何进行个性化决策？在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自中国医学科学院阜外医院的张宇清教授介绍了强化降压治疗药物的个性化决策要点内容。
张教授表示，今年3月份发布的《中国高血压防治指南（2023版）》突出强调，要从本质上来看待高血压这一疾病。
➤高血压的本质是心血管综合征，有包括遗传和环境因素在内的多种病因所致。
➤高血压危害取决于血压升高本身，以及患者所合并的其他心血管病危险因素、靶器官损害和/或心、脑、肾和血管并发症。
➤因此，高血压的治疗应涵盖以下三方面地内容：
①针对血压升高本身的降压治疗（分级）；
②针对高血压的病因的纠正和治疗（分型）；
③针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗（分期）。
➤1949年，恶性高血压被定义为：收缩压≤210mmHg，或舒张压≤100mmHg。美国心脏病专家Charles Friedberg的经典教科书《心脏的疾病》写道：血压低于210/100mmHg的轻度、良性高血压的病人无需治疗。
➤1951-1986年，高血压定义为：收缩压≥100+年龄mmHg，或舒张压≥90mmHg。
➤1959年，高血压定义为: 收缩压≥160mmHg，或舒张压≥95mmHg（世界卫生组织）。
➤1987-1998年，高血压定义为：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥95mmHg
➤1998-2017年，高血压定义为：收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg。
➤2017年，美国修改高血压定义为：收缩压≥130mmHg，成舒张压≥80mmHg（美国高血压指南）。
2009年美国高血压学会发表的一篇题为“Definition and classification of hypertension: an update”的文章中提到的高血压定义为：高血压是一种进行性心血管综合征，由多种复杂且相互关联的病因引起。
1.当前不同指南对血压目标值的推荐
➤美国、欧洲、ISH、WHO指南对血压目标值为＜130/80mmHg设置了前提条件，强调“如果可以耐受”、“合并心血管疾病（CVD）或高危”、“也需合理”等。
表1 不同指南对血压目标值的推荐
2.1999-2018年中国高血压指南的血压目标值变化
①1999年版中国高血压指南：青年、中年人或糖尿并患者降压至理想或正常血压＜130/85mmHg；
②2005版高血压指南：普通高血压患者血压降至＜140/90mmHg；
③2010版中国高血压指南：一般高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；
④2018版中国高血压指南中，虽然维持140/90mmHg的定义不变，但对一般高血压患者的血压提出了“双标准”，血压控制趋于严格：一般高血压患者应将血压降至＜140/90mmHg；能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg。
➤2023年6月发表的2023 ESH高血压管理指南，将高血压的定义为多次测量诊室血压收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
该指南有两个特别考量因素：
①高血压的定义具有人为性，其主要目的是为了简化高血压的诊断和治疗决策。
②甚于RCT研究结论，当诊室血压收缩压≥140 mmHg和/或≥90mmHg时，进行降压干预（生活方式干预或药物治疗）所带来获益要超过不干预。
1.在原有分类的基础上，增加“单纯舒张期高血压”
表2 诊室血压分类及高血压分级定义
张教授提到，根据王增武教授团队进行的调查结果显示，老年高血压人群中，单纯收缩期高血压（ISH）的患病率约为23%，单纯舒张期高血压仅有不到1%。但单纯舒张期高血压是年轻人群主要的高血压类型。因此，指南中增加单纯舒张期高血压的分类，也突出了对年轻人群的管理。
2.起始药物治疗的诊室血压阈值
➤18-79岁的高血压患者，推荐起始药物治疗的诊室血压阈值为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg（Ⅰ，A）；
➤超过80岁高血压的患者，推荐起始药物治疗的诊室收缩压阈值为160mmHg（Ⅰ，B）；
➤然而，超过80岁的高血压患者，可以考虑140-160mmHg范围内的更低的收缩压阈值（Ⅱ，C）；
➤虚弱患者起始药物治疗的收缩压和舒张压阈值应个体化（Ⅰ，C）；
➤对于有CVD病史（主要为冠心病）的成年患者，应在正常高值（收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg）即开始药物治疗（Ⅰ，A）。
3.诊室血压目标
➤18-79岁
√初级目标将诊室血压控制在140/90mmHg以下（Ⅰ，A）；
√如果耐受良好，可考虑将诊室血压控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，A）。
➤65~79岁的老年单纯收缩期高血压
√如果耐受良好，可将诊室收缩压降至140mmHg以下（Ⅰ，B）。
➤≥80岁
√可将诊室血压控制在150/80mmHg以下（Ⅰ，A）；
√如果耐受良好，可考虑将诊室收缩压降至140mmHg以下（Ⅱ，B）。
➤其他
√体弱患者诊室收缩压和舒张压的治疗目标应个体化（Ⅰ，C）；
√在药物治疗期间，诊室血压目标值不应低于120/70mmHg（Ⅲ，C）；
√诊室舒张压较低（例如低70mmHg）的患者，若治疗前收缩压高于目标值，仍应谨慎降低收缩压（Ⅱ，C）；
√针对收缩压偏低（＜120mmHg）的80岁或以上患者、存在严重直立性低血压的患者或虚弱程度高的患者，可考虑减少治疗（Ⅱ，C）。
1.2016年SPRINT研究
➤SPRINT研究采用的是诊室自动血压（AOBP）测量方法，测量的血压显著低于常规诊室血压。AOBP方法测得基线收缩压平均值为139.7mmHg，可能相当于常规诊室血压的140-150mmHg或更高。
2.2020年BPLTTC分析
➤BPLTTC分析的RCT研究并不具有足够的代表性。
√近年，JAMA和Lancet分别一项系统评价和荟萃分析研究。但这两项分析中纳入的超过一半的RCT研究被BPLTTC分析忽略，尤其与BPLTTC结果矛盾的HOPE-3研究。
➤ESH也曾表示“在我们看来，必须强烈反对BPLTTC的结论（连同其放弃高血压定义的相关建议），因为它们不合理，并且可能对非高血压者的心血管健康有害。”
3.2021年STEP研究
➤STEP研究亚组分析中，进行强化降压治疗，只有基线收缩压≥152mmHg的人群组（占总数1/3）间有显著差异。
➤新近发表的STEP研究的遵从研究分析发现，只有收缩压＞152mmHg的人群从强化治疗中获益。因此，在2023年ESH指南中对该结果进行了解读，指出收缩压＞152mmHg且高危的患者强化降压治疗才能带来获益。
➤在整个随访过程中，强化治疗组中只有1/3的患者收缩压降至130mmHg以下，而标准治疗组仍有1/4的患者收缩压在150mmHg以上。
➤在该研究的附件中，可以看到诊室收缩压和家庭晨起收缩压的比较结果。诊室收缩压基线为145mmHg，而家庭晨起收缩压的基线为130mmHg。张教授表示，二者之间巨大的差距原因无法得知，但从家庭晨起收缩压的结果看出，强化降压组并没有带来真正的血压降低，标准治疗血压有明显上升。在家庭血压控制良好的情况下，放松治疗可能会带来终点事件发生的增加。这样一种结局并不能作为支持强化降压的证据，只能提示在血压控制良好的情况下，不能放松治疗。
另外，在STEP研究和SPRINT研究终点事件比较时发现，STEP研究中强化降压使得非心血管原因死亡增加26%，也提示我们对于强化降压要有所警惕。
2023年ESH指南中强调老年人的治疗策略既要考量有效，也要考量到安全。
➤开始药物治疗的推荐诊室血压阈值为160 mmHg（Ⅰ，A）。
➤然而，可以考虑采用140-150 mmHg的较低收缩压阈值（Ⅰ，B）。
➤治疗的主要目标是将收缩压降至140-150 mmHg（Ⅰ，A）。
➤如果耐受性良好，可以考虑将诊室收缩压降低至130-139 mmHg范围内，如果收缩压已经低于70 mmHg，应谨慎对待（Ⅱ，B）。
➤对于大多数没有虚弱状态的老年原发性收缩压升高的患者，建议使用两种药物的联合治疗作为起始治疗（Ⅰ，C）。
1.诊室血压目标推荐
图1诊室血压目标推荐
2.老年高血压患者启动降压治疗时机及血压目标值
表3 启动降压治疗时机及血压目标值
3.高血压的药物治疗
➤2023年中国高血压防治指南中推荐的六类常用的降压药物：CCB、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
√既往指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。
√新版指南补充了ARNI作为新一类常用降压药物。
√以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。
➤不同患者所存在的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病并不相同，这些临床情况可称为强适应证。
表4 常用降压药物的强适应证
➤年轻高血压患者、老年且健康状况较好的患者；
➤不需要过多复杂治疗方案；
➤改善生活方式是重要基础；
➤药物选择基于强适应证的个体化选择；
➤单片固定复方制剂符合高血压治疗学的需要。
张宇清 教授
医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA),国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。
现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。
欧洲心脏病学会Fellow（FESC），国际高血压学会Fellow (ISHF)、欧洲高血压学会(ESH)会员，美国心脏病学院（ACC）会员，国际高血压学会亚太地区顾问团成员。
Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、Blood Pressure、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中华全科医师杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。
所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2019年中华医学会基层高血压诊疗指南执笔人，2020年中国心血管病一级预防指南写作组成员，2020年基层心血管病综合管理指南委员会副主任委员。
参加国际高血压学会和欧洲高血压学会多项指南和共识的撰写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压共识”专家组成员；2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年ISH国际高血压指南和2023年欧洲高血压学会指南评阅人。
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