高龄老年高血压患者的虚弱/功能水平评估与降压策略
作者：广东省人民医院 陈鲁原
80+岁，在这个年龄范围内，大量个体存在多种合并症、虚弱和功能丧失。《中国老年人高血压管理指南2023》指出：老年高血压患者并存衰弱状态的主要特征表现为心血管、神经肌肉、代谢及免疫系统等多器官生理储备下降，导致对血压和生理代谢指标波动的适应能力减退，抵抗外部压力源和维持重要器官组织灌注及内环境稳定的能力显著下降，对不良临床结局易感。
与此同时，这一人群中很大一部分人保持着良好的身体、认知和心理健康。其结果是，80+岁的人在功能方面是最不均衡的年龄组。
在老年人中进行的抗高血压治疗试验针对的是相对健康的个体，而排除了那些丧失自主性和预期寿命有限的患者。多项观察性研究表明，血压和死亡率之间的关系受到虚弱程度的影响，在最虚弱的老年患者中，低血压(主要是收缩压<130mmHg)的发病率和死亡率较高。
人们普遍认为，身心虚弱的老年患者在高血压的随机对照试验中证据严重有限，而在住院患者中证据缺失。为了获得抗高血压依赖的保护作用以及治疗所需的适当的血压阈值(和靶值)的可靠证据，有必要专门针对年老体衰患者进行随机对照试验。
尽管功能丧失的程度和死亡风险的增加会导致治疗策略的改变，这一点也没有确定；但在这些患者中，普遍采用被称为“开始时低，慢慢来” 的治疗策略。
《中国老年人高血压管理指南2023》和新的欧洲高血压指南修订版均推荐：对于80岁的>老年患者，虚弱和功能应成为诊断检查的一部分，并基于评估结果确定适宜老年患者的降压策略，并以维持和促进患者生活质量及功能保存为根本管理目标。
医生、护士或其他医疗保健专业人员在日常实践中使用的工具需要临床验证、标准化、有限的完成时间要求(少于15分钟)、不需要复杂/昂贵的特定设备，不需要专业技能(除了短期课程的最低限度的理论教育和实践培训)。
新的欧洲高血压指南修订版推荐使用“临床衰弱量表”。该表是将卡茨ADL评分与简易精神状态评分（MMSE）组合使用，将患者分为三组。
功能/自主状态分组：“正常功能状态”组：卡茨ADL 得分为5/6、无临床明显痴呆（简易精神状态得分为 20/30）、日常步行活动正常能力；
“中度功能状态（不完全自主）”组介入两组之间；
“严重功能丧失”组：卡茨ADL ＜2/6、严重痴呆（简易精神状态得分为 10/30或慢性卧床不起）、临终前。
日常生活活动独立指数(Activities of Daily Living ，ADL) 受到普遍的认可和广泛的应用。卡茨ADL是一个从0(完全依赖)到6(完全自主)的量表，该量表由6个ADL组成：洗澡，穿衣，如厕、上、下床或椅能力、进食和大小便控制。对于每个ADL，‘0’表示没有帮助无法完成，0.5表示需要一些帮助，1表示不需要任何帮助。Katz指数是由美国医生Sidney Katz对64名髋部骨折患者进行了18个月研究后得出的。
《中国老年人高血压管理指南2023》主要推荐FRAIL 量表和 FRIED 评价用于评价高龄老年患者的虚弱/功能水平。
1. 欧洲高血压管理指南2023年修订版推荐：
对于正常功能状态的80岁以上患者，治疗策略和目标应与65-79岁组相似。
对于中度功能状态的患者，即部分自主功能丧失的患者，降压治疗策略应更加保守，即SBP≥160mmHg时开始治疗，目标收缩压在140-150mmHg之间。如果收缩压<120mmHg或存在直立性低血压，可以考虑渐进式降压药物治疗，尽管在老年患者的研究中很少有关于撤药后果的信息。
对于严重丧失功能/自主能力的患者，应根据症状、共病和多药情况个体化确定治疗指征。收缩压<130mmHg或存在直立性低血压时，应考虑进行撤药。在非常虚弱的个体中进行的随机对照试验的结果将为这些患者减少治疗的好处/风险提供更多的证据。
在老年高血压患者中，应始终评估功能/自主性状态，包括认知功能。（ⅠC）
对于功能/自主状态降低和/或痴呆症患者，治疗应个体化。（ⅠC）
2. 中国老年人高血压管理指南2023推荐：
关于更严格的血压控制对于80岁以上患者以及衰弱老年人的有效性与安全性仍缺乏充分论证，因此本版建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压＜130 mmHg。
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