陈鲁原教授：高正常血压人群启动降压药物治疗应根据危险分层

作者：陈鲁原 广东省人民医院心内科

2023年的欧洲和目前的国际（WHO、ISH）高血压指南对于高血压的定义，都重复诊室收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。然而，从诊室收缩压115mmHg和舒张压75mmHg开始，BP与CV或肾脏疾病或致命事件之间存在持续的关联。因此，这一定义是人为的，主要是为了简化高血压治疗的诊断和决策。

2023年ESH高血压管理指南的高血压分级，仍将收缩压130-139 mmHg和或舒张压85-89 mmHg列为高正常血压。高正常血压人群启动降压药物治疗的时机一直是一个关注的热点和争论话题。本文主要解读2023年指南的这一部分内容。

欧洲指南建议在血压正常值偏高和心血管风险较低的人群中避免抗高血压药物治疗。这一推荐意见主要是基于以下调查结果：

①在报告通过降低初始高正常血压影响CV结局的RCT和荟萃分析中，所有或许多患者在之前已经接受抗高血压治疗，因此实际的初始血压高于试验测量的基线血压。例如，在SPRINT试验中，患者的基线SBP略低于140 mmHg，背景是每例患者几乎使用两种抗高血压药物。

②HOPE-3试验显示，在低-中度CV风险和SBP值处于正常高值范围的人群中，降压治疗并不能降低CV事件的风险。

③ 一项针对中低CV风险患者和未经治疗的基线血压处于高正常或正常范围的19项试验的荟萃分析，包括44 989名参与者（Lancet 2016; 387:435–443.），以及一项针对RCT亚组的13项RCT、21 128例正常或高正常血压参与者的荟萃分析 显示：降压治疗对任何CV结局没有影响。（J Hypertens. 2017, 35:2150-2160.）

为此，欧洲指南再次确认了血压在正常高值范围内的低至中度风险患者不应开始抗高血压药物治疗的建议。在这些患者中，干预应仅限于生活方式的建议，因为这可以降低他们进展为高血压的风险和心血管风险的增加。

值得注意的是，不给与正常高值和低-中度CV风险人群提供药物治疗的建议没有考虑到最近国际降压治疗试验协作组（BPLTTC，the Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration）发表的的一项大型RCT荟萃分析的结果(Lancet, 2021,397:1625-1636)。该分析报告称，在一级和二级CV预防中，当基线SBP跨越几乎整个正常范围时，SBP降低5 mmHg可降低结局风险，包括SBP值<120 mmHg。欧洲指南认为，由于各种原因，对该荟萃分析数据的解释存在问题。

首先，该荟萃分析中纳入的许多患者既往接受过降压药物治疗，这意味着他们的真实基线血压高于记录的基线血压。

其次，数据显示亚组不一致，即在基线SBP<120mmHg的患者中观察到了这些益处，但在SBP值高于120、130甚至140mmHg的一些亚组患者中没有观察到这些益处。

最后，在这项荟萃分析中，在正常基线血压下进行降压治疗的益处至少部分是从两类患者的比较中推断出来的，即是从在lower on-treatment BP group增加治疗和在higher on-treatment BP Group停止治疗比较获得的（ADVANCE研究期间，1557例永久停用随机降压药的患者与9583例其他患者进行比较—此注）。停止治疗可能会导致血压的反弹，放大或造成与较低血压组的结果差异。

对于血压正常值偏高且CV风险极高的患者，治疗决定可能不同。在一项对10项RCT或RCT亚组的荟萃分析中，纳入了确诊CVD（主要是心肌梗死）和未经治疗的正常高血压患者（26863例患者），几毫米汞柱的收缩压降低伴随着卒中风险的降低，但不伴随任何其他CV事件。在另一项针对既往CAD患者和基线平均SBP 138mmHg的RCT荟萃分析中，治疗与主要心血管事件风险降低10%相关，但与生存期延长无关。因此，可以推荐高正常血压合并确定的心血管疾病降压治疗，特别是CAD患者，因为这具有保护作用，尽管仅限于某些BP依赖性结局和非常高的心血管风险患者。然而，应该考虑的是，这些患者中的绝大多数可能已经服用了降压药物，这些药物是在GDMT的背景下服用的（例如CAD患者中的RAS抑制剂或BBs），因为它们具有直接的CV保护作用。

预计在今年发表的2023年修订版的中国高血压防治指南建议：对于收缩压130-139 mmHg和或舒张压85-89 mmHg的正常高值血压人群，如果心血管风险评估为高危/ 很高危（不仅指合并确定的CVD，也包括CKD≥4期、糖尿病等）可立即开始降压药物治疗，比欧洲指南相对更为积极。