AHA 2023 | ATTR-CM药物治疗新进展，这两项重磅研究值得关注！

2023-11-15 10:11

当地时间11月11日-13日，2023年美国心脏协会科学年会（2023 AHA）在美国费城盛大召开。在特色科学研究——HFpEF和ATTR‐CM治疗（FS.04）专场中，公布2项转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）重磅研究结果。医脉通整理了相关研究要点，以飨读者。

SGLT-2抑制剂在ATTR‐CM中的作用

近年来，随着疾病认识和诊断方法的改进，确诊为ATTR-CM的患者数量增加。如果可用，使用Tafamidis进行TTR稳定治疗已被确定为符合条件患者的标准治疗方法，成功延缓了疾病进展，减少了心力衰竭住院和全因死亡率。但即使进行了改善疾病的治疗，ATTR-CM仍在继续进展，导致患者的运动能力、生活质量不断恶化，N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平随着时间的推移不断升高，因心衰住院增加。

既往相关研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂可改善全射血分数心衰患者的临床结局。SGLT-2抑制剂可能不会对ATTR-CM的血流动力学产生不利影响，不会降低限制型心肌病（如ATTR-CM）患者的心率，进而降低潜在的心输出量，也不会显著影响β受体阻滞剂和RAAS抑制所遇到的血压问题。这些特征表明SGLT-2抑制剂可能适用于ATTR-CM患者。

研究方法

研究者对2016-2022年在14个中心诊断和治疗的所有ATTR-CM患者进行了回顾性分析，与基于先验选择的11个变量的倾向评分（PS）匹配对照进行比较。该研究旨在评估SGLT-2抑制剂在ATTR-CM患者中的有效性和耐受性。

研究结果

ATTR-CM队列包括接受 SGLT-2抑制剂治疗的患者260例（77±7岁，85.4%为野生型ATTR-CM，左室射血分数[LVEF] 44.9±11.2%）和倾向匹配的对照组260例。通过确保组间标准化差异＜0.10来验证匹配的充分性。

SGLT-2抑制剂的停药率为5%；在12个月时，SGLT-2抑制剂治疗与纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、NT-proBNP、估算肾小球滤过率（eGFR）的恶化程度较轻以及袢利尿剂治疗新启动较少相关。

图1 两组eGFR、NT-proBNP、袢利尿剂剂量、SBP较基线变化

中位随访28个月（IQR 16-47）期间，SGLT-2抑制剂治疗与较低的全因死亡率（HR，0.49；95%CI：0.31-0.77，P=0.002）、心血管死亡率（HR，0.40；95%CI：0.24-0.69，P=0.00093）、因心衰住院（HR，0.56；95%CI：0.34-0.92，P=0.022）以及心血管死亡或因心衰住院复合结局（HR0.47[95%CI：0.32-0.69]，p=0.00013）相关。

图2 两组全因死亡、心血管死亡、因心衰住院、心血管死亡或因心衰住院复合结局变化

在射血分数谱范围内证实了治疗对所有结局的影响（P相互作用＞0.05）。

研究结论

➤ATTR-CM患者的SGLT-2抑制剂治疗耐受性良好，并且随着时间的推移，心衰症状和 NT-proBNP的恶化程度较轻，eGFR下降较慢，利尿剂需求量降低。

➤无论射血分数如何，SGLT-2抑制剂治疗还与心衰住院、心血管和全因死亡率降低相关。

➤在没有随机试验的情况下，这些数据可告知临床医生关于SGLT-2抑制剂在ATTR-CM患者中的应用。

Acoramidis可改善ATTR-CM患者的临床结局

研究背景

Acoramidis 是一种在研用于治疗ATTR-CM的下一代口服高效转甲状腺素蛋白（TTR）稳定剂。

近期在2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上公布的3期ATTRibute-CM研究中，根据Finkelstein-Schoenfeld（F-S）方法分析，通过对全因死亡率、心血管住院、NT-proBNP和6分钟步行测试进行分层分析显示出Acoramidis强大的临床疗效，可改善ATTR-CM患者的预后（P＜0.0001）。主要终点的F-S方法对其各组成部分采用了从全因死亡率开始的分层逐步比较序列。

与此不同，本分析基于全因死亡率和心血管住院的复合终点，使用更传统的Kaplan-Meier首次事件发生时间（Time-to-First-Event）方法进行分析。

研究方法

在随机分配的632名受试者中，611名被纳入这项为期30个月的研究的改良意向治疗疗效分析中。根据F-S方法和Kaplan-Meier首次事件时间分析（Cox比例风险模型）对全因死亡率/心血管住院复合事件进行分析。

研究结果

Acoramidis治疗组和安慰剂组分别有147例（35.9%）和102例（50.5%）受试者报告了首次事件发生时间全因死亡或心血管住院的综合结果，对应的绝对风险降低了14.6%，相对风险

降低了36%。

在主要终点上观察到具有高度统计学意义的结果，胜率为 1.8 （P＜0.0001）（使用 F-S检验进行分层分析，按顺序依次为：全因死亡率，心血管住院频率，NT-proBNP较基线的变化，6MWD较基线的变化）。

Acoramidis治疗组和安慰剂组全因死亡和心血管住院的复合事件首次事件发生时间K-M曲线从第3个月开始提前分离，并在第30个月继续稳定发散，风险比为0.645（P=0.0008）。这代表了ATTR-CM中全因死亡和心血管住院的复合终点的最快速临床获益。为避免30个月内死亡或首次心血管住院而需要治疗的人数（NNT）为7。

图3 Kaplan-Meier方法全因死亡率/心血管住院复合事件分析

除了对心血管临床结果的早期获益外，研究者还观察到ATTRibute-CM积极治疗组的总体30个月生存率为81%，心血管相关的年住院率为0.29%。

研究评论

南卡罗来纳医科大学医学和心脏病学教授、ATTR-CM指导委员会联合主席Daniel Judge博士表示，ATTRibute-CM研究的阳性结果表明，acoramidis改善了ATTR-CM患者的临床结局，即使在现代医疗环境中也是如此。患者在生存率和心血管相关住院方面的早期和持续获益是显著的，并为治疗假设提供了证据，即近完全的TTR稳定剂可能改善ATTR-CM患者的临床结局。