高鹏教授：房颤初始节律控制——导管消融还是药物治疗？

节律控制是指恢复并维持窦律，是改善房颤（AF）患者症状的重要措施。早期节律控制可有效减少不可逆的心房重构，预防高危患者的AF相关死亡、心力衰竭和卒中，延缓疾病进展。自20世纪后期，导管消融技术得到了快速发展，逐渐成为AF节律控制的重要治疗选择。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023） 暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，来自中国医学科学院北京协和医院高鹏教授带来题为“房颤初始节律控制：导管消融或药物治疗？”的精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！

AF早期节律控制具有重要意义

1.早期研究节律控制无获益

AFFIRM研究是探索节律控制与室率控制疗效的重要研究，共纳入4060例AF患者。研究结果显示，相较于室率控制，节律控制患者无生存优势，且室率控制不良反应发生率更低。

AFFIRM研究事后分析在新诊断AF患者（确诊<6个月，2526例）中，对比节律控制与室率控制的疗效。研究结果显示，两组患者生存率、心血管住院率及缺血性卒中发生率均无显著差异。

2.最新研究展现节律控制优势

（1）EAST-AFNET4研究

EAST-AFNET4研究纳入2789例合并危险因素的新诊断AF患者（确诊≤1年，中位诊断时间36d），26.7%持续性AF，30%无症状AF。

研究结果显示，无论无症状AF还是有症状AF，早期节律控制均优于传统药物治疗。

（2）韩国真实世界研究

韩国真实世界研究显示，早期节律控制可使AF患者综合心血管事件发生风险降低19%、缺血性卒中发生风险降低26%、因心衰入院率降低21%，且每年平均住院时间更短。

研究结果表明，早期节律控制可降低AF患者心血管不良结局的风险，且越早进行节律控制，心血管受益越大。

3.AFFIRM研究与EAST-AFNET4研究对比

对AFFIRM研究与EAST-AFNET4研究进行对比分析，两项研究结果不一致原因如下：

（1）治疗策略不同

①EAST-AFNET4研究中使用导管消融患者比例更高；

②EAST-AFNET4研究中地高辛使用率降低，多应用氟卡尼和决奈达隆等新型抗心律失常药物。

（2）抗凝充分性不同

EAST-AFNET4研究抗凝更为充分。

（3）干预时间不同

AFFIRM研究多为确诊<6个月的AF患者，而EAST-AFNET4研究AF患者确诊时间平均为36天。

更好地控制心律：导管消融还是药物治疗？

1.CABANA研究

CABANA研究旨在探索导管消融和药物治疗AF患者的疗效。研究结果显示，相较于药物治疗，导管消融可显著降低AF复发率（图1）和AF负担（图2）。

图1 AF复发率

图2 AF负担

2.EAST-AFNET4研究和ATHENA研究对比

EAST-AFNET4研究和ATHENA研究对比分析显示，相较于单纯药物治疗，采用包括消融在内的综合治疗方案，AF患者窦性维持率更高（表1）。

表1 EAST-AFNET4研究和ATHENA研究对比

导管消融一线治疗AF的探索

1.射频消融一线治疗AF的初始探索

2012年发表在N Engl J Med上的一项研究是将射频导管消融作为阵发性AF（PAF）一线治疗的首次探索，虽然相较于药物治疗，射频导管消融治疗PAF患者窦性维持率略高，但患者复发率也较高，因此研究结论未将射频导管消融确认为PAF的一线治疗方式。

2.2020年ESC AF管理指南

在2020年ESC AF管理指南中，药物治疗仍为AF的一线治疗方案，但对于心动过速性心肌病，可将导管消融作为一线治疗方案（图3）。

图3 ESC AF管理指南中导管消融的建议

3.冷冻球囊消融作为AF一线治疗的研究

对三项研究冷冻球囊消融和药物治疗作为PAF一线治疗的研究进行汇总分析显示，相较于药物治疗，冷冻球囊消融可显著降低PAF患者心律失常复发率（表2）。且可改善患者生活质量。

表2 心律监测方案和心律失常检测

冷冻球囊消融和药物治疗严重不良事件发生率相当（图4A），但冷冻球囊消融总体不良事件发生率低于药物治疗（图4B）。

图4 安全性结果

总体而言，与抗心律失常药物治疗相比，冷冻球囊消融与心律失常复发和医疗保健使用显著减少以及生活质量和症状显著改善相关（图5）。

图5 冷冻球囊消融一线治疗AF

4.冷冻球囊消融与射频消融疗效相当

发表在N Engl J Med上的一项研究显示，冷冻球囊消融治疗PAF疗效不劣于射频消融（图6）。

图6 主要终点和安全性终点

发表在Circulation上的一项研究则是表明，无论4分钟冷冻球囊消融还是2分钟冷冻球囊消融，疗效均与射频消融相当（图7）。

图7 主要终点和次要终点

导管消融治疗时机的选择

1.1995年一项经典研究

1995年一项经典研究结果显示，AF为进行性疾病，随着疾病的进展，患者心肌纤维化将逐渐加重。

2.ATTEST研究

ATTEST研究显示，相较于药物治疗，射频消融可显著降低AF进展风险（图8）

图8 主要终点

3.导管消融时机选择

最近研究显示，与早期消融策略相比，将AF导管消融推迟12个月未降低消融疗效（图9）。

图9 主要终点

导管消融成本效益分析

1.英国数据库研究

来自英国数据库的一项研究显示，与药物治疗相比，导管消融具有成本效益（图10）。

图10 ICER值的散点图

2.CABANA试验成本效益分析

基于CABANA试验进行的成本效益分析结果显示，相较于药物治疗，导管消融更具经济优势（图11）。

图11 增量成本效益分析

早期节律控制：最新中国指南共识新增I类适应证

《心房颤动：目前的认识和治疗的建议2021》提出，对具有心血管危险因素的新诊断AF患者(1年内)，应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略（I B）。

总结

➤ 随着AF综合管理和诊疗手段的提高发现，早期节律控制策略可能优于心室率控制。

➤ 现有证据表明，消融（特别是冷冻球囊消融）可作为PAF和短程持续性AF的一线治疗选择。

➤ 相较于药物治疗，早期消融可更有效维持AF患者窦律，防止心房心肌病进展，改善临床症状，且效价比更优。

➤ 需要更多RCT研究探索消融对AF临床硬终点的改善、消融时机选择和适用于消融技术的AF类型等。

➤ 消融技术的进步对消融策略可能产生影响。