聚焦房颤筛查新技术，助力房颤筛查水平进一步提高

AF是最常见的高致残性心脏疾病之一，且患病率日益增高，医疗负担非常重。

➤ 30~85岁人群AF患病率为0.65%；

➤ 80岁以上人群AF患病率达7.5%；

➤ 每个人一生中AF发生概率为1/4。

➤ 65岁以上人群建议进行机会性脉率测定或节律测定；

➤ 75岁以上人群建议进行系统性心电图筛查；

➤ 起搏器/植入型心律转复除颤器（ICD）患者应常规进行快速心房率检测；

➤ 在卒中患者中，如果普通心电图或Holter未捕捉到AF，应该考虑长程非侵入的心电监测或者植入式心电记录仪，以捕捉无症状性AF。

（1）基于移动设备

①心电信号法（iECG）

➤ 心电监测设备有左右2个传感器，使用者将双手指尖放到2个传感器上，将指尖的电信号转换成超声波信号，然后这些信号被传输到智能手机，并记录单导联心电图。

➤ REHEARSE-AF研究显示，对于≥65岁且卒中风险增加的门诊患者，每周两次单导联iECG和远程判读，在12个月内识别AF的可能性明显高于常规护理组。

②光电容积脉搏波描记法（PPG）

➤ 通过发光二极管照射皮肤并测量光吸收的变化，以光学方式测量通过皮肤毛细血管床的血容量变化。血容量的变化与心跳同步，这种同步表现为心跳间歇（RR间期）的一致性。在PPG信号中，AF表现为不同的脉冲间隔和脉冲形态。

➤ 基于PPG的AF筛查小型研究显示，PPG的敏感性为87%~100%，与12导联心电图作为金标准相比，可接受的特异性为97%~100%。

③机械信号法（MCG）

➤ 通过内置加速度传感器感知心脏收缩时血流加速产生的机械冲击波。患者仰卧躺下，智能手机放在患者的胸部。用加速度计和陀螺仪记录机械心脏活动，记录患者胸部微小的心源性微运动以进行信号采集。

➤ MODE-AF研究将智能手机放在胸骨上，收集3分钟的机械心动图记录。模型灵敏度和特异度分别为93.5%和96.0%。

（2）基于可穿戴设备

➤ 可穿戴心电图仪：这种小巧的设备可以贴在胸部或手腕上，记录心电图信号，并能够通过蓝牙或无线连接将数据传输到移动设备上，如智能手机或平板电脑。用户可以随时随地监测自己的心电图变化，及时发现不正常的心律。

➤ 大多数腕戴式设备上的心率传感器都使用PPG，之后应用其专有算法确定脉搏不规则性，从而确定AF。

➤ 若利用iECG，可以通过表背上的检测器和数字表冠之间的电路进行记录。记录时需将手指放置在表冠上形成通路。

➤ 我国开展的大规模的评估腕表设备使用PPG技术筛查AF的有效性的研究显示，PPG信号的阳性预测值为91.6%。

（3）基于其他设备

➤ 心律失常监测贴片：这是一种由医生提供的便携式设备，类似于可穿戴心电图仪。用户将设备贴在胸部，设备可以长时间监测心电图信号，并将数据存储在设备内或通过无线传输给医生进行分析。该技术可以帮助医生诊断AF及其他心律失常。

➤ 可以通过智能手机摄像头获得的面部脉动PPG信号检测节律，从而避免身体接触。

➤ 耳垂上的设备也可以使用PPG技术评估节律，特异度和敏感性与昂贵的基于ECG和侵入性植入式循环记录器的AF检测方法相似。

（4）基于深度学习识别

➤ 近年来，应用人工智能和深度学习算法，研究人员成功开发出一些新的心电图分析方法。这些方法可以通过训练模型识别和分析心律失常的特征，包括AF。这些算法可以应用于传统心电图设备或可穿戴设备中，提高AF的诊断效率。

➤ 一项回顾性分析，使用卷积神经网络开发了一种启用人工智能的心电图识别方式，探索通过窦性心电图判断患者AF发生率。研究共纳入180922例患者，其中正常窦性心电图649931例，但此项研究目前仍处于探索阶段。

AF导管消融术后存在一定比例无症状AF患者，相较于有症状AF，无症状AF危险性可能更高。此外，尽管目前大多指南均推荐根据血栓栓塞风险评分，而非消融是否成功决定是否进行长期抗凝，但临床实践中AF消融术后抗凝管理差异较大，AF筛查对指导导管消融术后抗凝治疗方案的选择具有一定意义。但常规筛查手段AF漏检率较高，因此需要探索更有效的导管消融术后的AF筛查手段。

（1）导管消融术后连续监测手段

➤ 心脏贴片和可穿戴设备：重量轻，防水胶贴，易于自行应用，具有良好的依从性。

➤ Holter、事件监视器和遥测装置：设备体积小，重量轻，可以自动触发记录和存储无症状心律失常。

➤ 植入式心电监测器（ICM）/外循环记录仪（ELR）：自动存储事件并可下载转发给医生，允许远程分析。

（2）前瞻性队列研究

这项研究纳入年龄≥18岁的PAF消融患者，旨在探索长期症状驱动监测和定期监测导管消融术后AF复发（AFR）的检出率。

长期症状驱动型监测组患者在出现症状时使用可移动的手持心电记录设备记录实时ECG信号，并在休息时随机开始记录，每次10分钟，每周三次，以监测无症状AF。定期监测组患者在AF消融后每3个月进行24小时动态心电图和12导联心电图检查。

研究共收集了AFR患者9671次持续时间超过182小时的ECG信号（大多数AFR事件发生在下午6点至12点）。AFR的特异性和灵敏度分别为92.87%和93.70%。

在纳入的67例患者中，22例检测出AFR，其中心电记录设备、24小时动态心电图和12导联心电图分别检测出19例、8例和3例（P＜0.001）。

AF是发病率较高的心脏疾病之一，早期筛查有利于改善患者预后。基于iECG、PPG、MCG、可穿戴心电图仪以及人工智能深度学习算法的AF检测方法提高了AF的检出率。相信未来随着科技的发展，AF检测的灵敏度和精确度将进一步提高。

（1）AF是卒中的主要因素之一，且患者预后不佳

➤ 一项纳入全球19个国家19个中心2144例因缺血性卒中住院的患者的研究显示，17%~35%的缺血性卒中由AF引起。

➤ 2012年发表的一顶研究，共纳入132家医院1297例AF相关缺血性卒中患者，研究结果显示AF相关缺血性卒中患者1年内预后不佳，卒中再发率为32.35%，全因死亡率为34.23%，致残率为51.58%。

（2）缺血性卒中TOAST分型

➤ 2015年中国脑卒中防治报告指出，缺血性卒中约占卒中的80%。

➤ 根据经典TOAST分型，缺血性卒中可分为五大病因：

①大动脉粥样硬化性脑梗死；

②小动脉闭塞或腔隙性脑梗死；

③心源性栓塞：由多种心脏病导致，如AF、急性心肌梗死的左室血栓、心肌病、瓣膜性心脏病、人工心脏瓣膜等；

④其他已知病因的急性缺血性卒中：罕见原因所致卒中，如非动脉粥样硬化性血管病变、高凝状态或血液疾病；

⑤不明原因的卒中：无任何证据提示卒中病因，约占20%-30%。

（3）75.1%心源性卒中患者合并AF

AF对不同类型缺血性卒中影响不同，75.1%心源性卒中患者合并AF（图1）。

图1 AF在不同亚型卒中的占比

（4）未经诊断的AF是缺血性卒中的常见原因

由于部分AF具有隐匿性，所以需要进行AF筛查。有研究显示，在隐匿性卒中患者中，AF的检出率约为10%。并且与已确诊的AF相比，未经诊断的AF死亡风险增高94%。

（1）专家共识对缺血性卒中患者AF筛查的意见

缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识中，对缺血性卒中患者AF筛查的意见主要有以下三点：

①对所有新发缺血性卒中/TIA患者，应常规进行AF病史询问、体格检查和12导联心电图检查（I级推荐，A级证据），并尽可能开展至少24h的连续心电监护（I级推荐，B级证据）。

②对不明原因的缺血性卒中/TIA患者，或疑似心源性卒中而未发现心源性卒中证据者，推荐24h Holter心电监测（I级推荐，A级证据）。

③对STAF≥5分的缺血性卒中（II级推荐，B级证据），或LADS评分≥4分（III级推荐，C级证据）的缺血性卒中/TIA患者，应根据条件，选择多种心电监测手段，包括24h Holter心电监测、延长的Holter心电监测或重复多次12导联心电图检查，以发现可能存在的AF。

（2）STAF评分

➤ STAF评分来自缺血性卒中的队列研究。

➤ STAF≥5分诊断AF的敏感性和特异性分别为89%和88%。

➤ 我国的一项队列研究显示，STAF≥5分诊断AF的敏感性和特异性分别为97%和71%。

（3）LADS评分

➤ LADS评分以左心房直径、年龄、卒中/TIA、吸烟为参数筛查AF。通过对953例连续缺血性卒中和TIA患者的分析显示，LADS评分≥4分对AF筛查的敏感性为85.5%，特异性为53.1%。

➤ 该评分系统首次纳人了TIA患者，适用范围更广，且剔除了基线NIHSS及急性卒中Org10172治疗研究分型，操作更简单，更适合基层医院推广使用。但其对AF筛查的特异性不高，价值尚需进一步临床研究证实。

➤ 应告知接受筛查的个体AF检测的重要性和对治疗措施的影响。

➤ AF筛查阳性的患者，应进一步接受临床医师的评估，以确诊AF，并对确诊AF的患者提供最佳管理。

➤ 当临床医师检查单导联（≥30s）或12导联心电图记录、并确认具备AF特征后，筛查阳性患者才可被明确诊断为AF

（1）缺血性卒中患者的AF筛查

➤ 缺血性卒中合并阵发性AF（PAF），特别是AF发作不频繁时极易漏诊。

➤ 10%急性缺血性卒中或TIA患者在住院过程中首次诊断AF。

➤ 11%患者在出院后行30天连续心电监测中发现AF。

➤ 在装有起搏器的卒中或TIA患者中，1年内起搏器腔内心电监测隐匿性AF检出率为28%。

（2）缺血性卒中患者如何筛查AF

一项系统性荟萃分析共纳入了50项研究的11658例患者，回顾了卒中或TIA患者的AF检出情况。

研究者将心脏监测方法分为四个连续的筛查阶段：第一时期（急诊室）：入院心电图；第二时期（住院期间）：系列心电图（多次住院期间心电图、持续心电监测、住院Holter心电监测）；第三时期（首次随访）：Holter心电监测；第四时期（再次随访）：手机心脏遥测技术、体外或植入的心电监测。主要终点为每个检测方法和每个阶段新诊断AF的比例。

Meta分析结果显示，在多次筛查后的卒中或TIA患者中，AF的检出率高达23.7%。

（1）哪些患者推荐长程心电监测

以下任何情况的隐源性缺血性脑卒中/TIA（即初始监测未发现AF）成人患者，标准心脏监测（如连续遥测及24h或48h Holter监测）可能无法检出短暂、非频发且基本无症状的阵发性AF，推荐接受数周的（如30日）动态心脏监测：

➤ ≥50岁。

➤ 心电图P波形态异常。

➤ 心电图或短期监测/遥测显示频发早搏或阵发性心动过速。

➤ 超声心动图显示心房增大。

➤ 心脏生物标志物升高，如NT-proBNP或肌钙蛋白T。

➤ AF家族史。

（2）长程心电监测可检测出更多AF患者

普通心电图的AF检出率为1.62%~1.64%，24h Holter的AF检出率为9.4%，而长程心电监测的AF检出率随时间延长而增加，隐源性卒中患者30d连续心电监测AF检出率可达14.8%。

（3）植入式心电监测器（ICM）相关研究

CRYSTAL前瞻性研究旨在研究隐源性卒中患者采用ICM和常规随访AF的检出率。

研究结果显示，随访36个月时，ICM组和对照组AF检出率分别为30%和3%（P<0.001），TIA/卒中发生率分别为9%和11%（P=0.64）。抗凝治疗两组间存在统计学差异，但事件率无明显差异。

➤ 测量AF负荷的合理监测频度及监测时间。

➤ 增加卒中、心衰、痴呆以及其他AF相关事件的AF负荷阈值。

➤ 亚临床AF的患病率及AF负荷在广泛的社区队列中的作用。

➤ 在广泛的社区人群中危险因素及AF负荷的定义。

➤ AF负荷和AF患者的卒中发生缺乏暂时的关联。

➤ 在广泛应用长程持续监测的年代AF负荷如何重新定义。

➤ 卒中高危患者（CH₂ADS2-VASc ≥2）需要抗凝治疗的AF负荷阈值。

（1）AHA急性缺血性卒中（AIS）患者早期管理指南

2019年AHA AIS患者早期管理指南指出，所有卒中患者均应进行至少24小时的AF筛查。但AIS后住院期间，长期心脏监测对指导治疗方案的选择以预防卒中复发的有效性尚不确定。

（2）2020年ESC AF诊断与管理指南

2020 ESC AF诊断与管理指南对于心血管植入式电子装置（CIED）或ICM监测出的心房高频事件（AHRE）/亚临床AF患者管理建议如下：

➤ 通过心电图监测进行心血管评估，通过CHA₂DS2-VASc评分评估临床危险因素、并发症、血栓栓塞风险。

➤ 通过对患者持续随访和监测（优先选择远程监测），检测临床AF的进展、监测AHRE/亚临床AF负担（尤其是持续时间超过24小时的病例）以及检测潜在的临床状况变化。

（1）回顾性研究

该研究回顾性的比较了隐源性卒中/TIA患者中，植入式长程持续心脏监测（ILR）和30天事件监测（EM）和48h Holter（HM）的AF的检出率。

研究结果显示，卒中后6、12、24个月时，相较于HM或EM组，ILR组AF检出率更高且存在统计学差异。但在降低缺血性卒中/TIA起始抗凝、死亡、大出血事件率方面，ILR并不优于HM或EM。

（2）成本效益分析

该研究基于STROKESTOP研究的临床数据，纳入27975例75/76岁人群，随机分配至筛查组和对照组，随访6.9年，评价以人群为基础的AF筛查对临床结局影响的效价比。研究结果显示，相较于对照组，ICM组具有成本效益。

➤ 缺血性卒中/TIA患者均需要进行AF筛查；

➤ 不同的筛查手段AF检出率存在差别；

➤ 长程心电监测AF检出率更高，但尚未有充足证据证实其可降低卒中/TIA再发；

➤ 亚临床AF起始抗凝的阈值有待于确立。