AHA 2023｜房颤领域多项重要研究结果亮相，房颤诊疗再添新证！

研究亮点

➤在一项纳入了1200多例心律失常所致卒中中高风险患者的研究中，比较了Abelacimab与另一种标准抗凝药物（利伐沙班）的出血风险。

➤Abelacimab治疗的患者出血风险减少了60%以上，证明了其对具有卒中风险的房颤患者的安全性。

➤由于Abelacimab治疗后患者出血风险大幅降低，本试验于2023年9月初提前终止。

研究背景

抗凝治疗预防心源性卒中是房颤治疗的基石。4项直接口服抗凝剂（DOACs）和华法林的III期试验的荟萃分析显示，与华法林相比，DOACs在减少缺血性卒中风险上同样有效，且可降低约50%的颅内出血风险。但DOACs在减少较轻出血类型方面优势不明显，并可能增加胃肠道出血风险（25%）。因此有待探索更加安全的抗凝药物。

XI因子抑制剂是目前有潜力的新型抗凝药物，可能在抗凝同时保留止血的能力。Abelacimab是一种新型、高选择性、全人源单克隆抗体，对XI因子及其活性形式XIa因子具有双重抑制作用。

研究方法

研究纳入了1287例缺血性卒中中高风险的房颤患者（中位年龄74岁，44%为女性，中位CHA2DS2-VASc评分5分），并按照1：1：1的比例随机分组接受Abelacimab 150mg、Abelacimab 90mg和利伐沙班治疗。

主要终点为大出血或临床相关非大出血（CRNMB）组成的复合终点。研究计划持续至166例患者发生主要终点事件。

研究结果

3个月时，Abelacimab 150mg组和Abelacimab 90mg组的XI因子抑制率均超过95%（图1）。

图1 XI因子抑制率

Abelacimab 150mg组和Abelacimab 90mg组与主要终点事件风险显著和高度显著降低相关，分别降低67%和77%（图2）

图2 主要终点

与利伐沙班组相比，Abelacimab 150mg组和Abelacimab 90mg组大出血风险分别降低了74%和81%。胃道出血是利伐沙班组的主要大出血类型，Abelacimab组几乎无胃肠道出血风险。各治疗组颅内出血均不常见，且发生率相似。Abelacimab组CRNMB风险降低了61%~75%。（图3）

图3 出血终点

2023年9月14日（中位随访约21个月后），因与利伐沙班组相比，Abelacimab组出血风险大幅降低，数据监测委员会建议提前终止研究。

研究结论

➤AZALEA-TIMI 71研究是迄今为止将XI因子抑制剂与DOAC进行头对头比较的规模最大、时间最长的研究，证实了Abelacimab可有效抑制XI因子。

➤与利伐沙班相比，Abelacimab可显著降低患者出血风险。

研究亮点与局限性

➤该研究首次在心房高频事件（AHRE）≥24h的患者中随机比较口服抗凝药物与安慰剂的疗效和安全性。

➤缺血性事件的数量较少，不能排除抗凝治疗对卒中预防的影响。

➤研究人群主要为白种人。

研究背景

➤AHRE类似于房颤短暂发作，在植入装置的患者中检出率为1/5。与AHRE相关的卒中风险低于与心电图记录的房颤相关的卒中风险。

➤NOAH-AFNET 6研究结果显示，在有卒中危险因素的AHRE患者中，与不使用抗凝药物相比，使用口服抗凝艾多沙班未显著降低卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点风险，且增加了大出血风险。

➤观察性研究提示，长程AHRE（AHRE≥24小时）患者卒中风险更高。但目前尚缺乏评估长程AHRE患者抗凝治疗疗效和安全性的数据。

研究方法

该研究为NOAH-AFNET 6研究的预定义亚组分析，旨在有卒中危险因素的AHRE患者中，评估AHRE≥24h vs. AHRE＜24h患者，艾多沙班和无抗凝治疗的有效性和安全性。

主要终点为卒中、体循环栓塞和心血管死亡组成的复合终点。安全性终点是由大出血和死亡组成的复合终点。关键次要终点为上述终点的组分和心电图诊断的房颤。

研究结果

改良意向性分析（MITT）共纳入2389例患者，其中AHRE≥24h组259例（艾多沙班132例，安慰剂127例），AHRE＜24h组2130例（艾多沙班1062例，安慰剂1068例）。组间基线特征无显著差异（表1）

表1 基线特征

中位随访1.8年，AHRE≥24h的抗凝治疗和安慰剂治疗的患者主要终点事件发生率分别为4.3%/患者-年和6.9%/患者-年。AHRE持续时间与抗凝治疗疗效（图4）或安全性（图5）无交互作用。

图4 主要终点

图5 安全性终点

心电图诊断结果显示，与AHRE＜24h的患者相比，AHRE≥24h的患者心电图诊断房颤（每6个月1次心电图检查）的检出率显著更高（17.0%/患者-年 vs. 8.2%/患者-年，HR 2.20，P＜0.001）（图6）。

图6 心电图诊断的房颤

研究结论

➤在有卒中危险因素的AHRE患者中，AHRE持续时间与口服抗凝治疗的有效性和安全性间无相互作用。

➤需要进一步研究以识别具有高卒中风险的长程AHRE患者。

研究亮点

➤与服用阿司匹林的患者相比，服用抗凝血药物阿哌沙班的患者卒中或体循环栓塞风险降低37%。

➤虽然抗凝药物增加了患者出血风险，但多数出血事件不会导致严重或永久性的后果。

➤对于短暂的、无症状的亚临床房颤患者，抗凝药物阿哌沙班治疗的获益可能大于风险。

研究设计

ARTESIA是一项前瞻性、多中心、双盲、随机对照试验，纳入由植入式起搏器、除颤器或心电监护仪检测到且存在其他卒中风险因素的亚临床房颤（SVAF）患者（房颤持续时间为6分钟至24小时），并按照1：1的比例随机分配患者接受阿哌沙班（剂量为5mg，每日两次；如符合减量标准[如年龄＞80岁或体重＜132磅]，剂量调整为2.5mg，每日两次）或阿司匹林治疗（剂量为80~100mg，每日一次）。平均随访时间为3.5年。

主要疗效终点为卒中或体循环栓塞。主要安全性终点为血栓和止血国际协会（ISTH）定义的大出血。

研究结果

研究共纳入4012例患者，阿哌沙班组2015例，阿司匹林组1997例。患者平均随访时间为4.0±1.7年，平均（±SD）年龄为76.8±7.6岁，36.1%为女性，平均CHA2DS2-VASc评分为3.9±1.1。最长SCAF发作的中位持续时间为1.47（0.2、4.95）小时。

与阿司匹林组相比，阿哌沙班组卒中或体循环栓塞发生风险降低了37%（HR 0.63，95%CI：0.45-0.88，P=0.007）（表2）。

表2 主要终点

在积极服用研究药物的患者中，与阿司匹林组相比，阿哌沙班组的大出血风险增加了74%（1.69% vs. 0.96%）。

较阿司匹林组，阿哌沙班组神经系统症状或严重低血压（18.5% vs. 26%）或就诊时致死性大出血（1.1% vs. 4%）的发生率数值上较低。两组需要手术等挽救性干预的出血小于10%（阿哌沙班组为9.8%，阿司匹林组为8%）。

阿司匹林组和阿哌沙班组间，最严重的出血无显著差异，如致命出血、需要手术的出血或需要输血的出血。

研究结论

➤阿哌沙班可降低SCAF患者卒中或体循环栓塞的风险。

➤虽然阿哌沙班增加了大出血风险，但未增加致死性或颅内出血风险。

➤对于有其他卒中危险因素的SCAF患者，建议考虑抗凝治疗。

信源：AHA 官网