一文了解，抗心律失常药物在房颤早期节律控制中应用
心房颤动（房颤）是常见的持续性心律失常，显著增加卒中、心衰、认知功能障碍和痴呆以及死亡风险，严重影响患者生活质量，给社会和医疗服务系统带来沉重负担。节律控制是房颤综合管理的重要部分，可有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。抗心律失常药物仍在房颤节律控制中占据主导地位。在第34届长城心脏病学大会（GW-ICC 2023）暨亚洲心脏大会（AHS 2023）上，吉林大学第一医院李树岩教授就抗心律失常药物治疗在房颤早期节律控制方面的进展、相关推荐以及未来前景等话题进行了精彩报告。本文整理要点内容，以飨读者！
房颤早期节律控制及相关推荐
➤房颤的节律控制是通过应用抗心律失常药物、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。
➤目前越来越多的循证医学证据表明，早期房颤的节律控制优于室率控制。
➤EAST-AFNET 4研究旨在比较早期节律控制治疗对无症状和症状性房颤患者的主要心血管不良结局风险的影响。中位随访5.1年发现，相比于控制心室率，早期节律控制治疗组（抗心律失常药物和/或射频消融术）显著降低早期房颤（诊断≤1年）患者的主要心血管不良结局风险。
➤2020 ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南将节律控制作为IA类推荐，推荐节律控制可改善有症状房颤患者的症状和生活质量。
➤2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》强调了早期节律控制的意义：
√对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。
√对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。
√早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用。
√指南推荐，诊断1年内的合并心血管危险因素的患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制以改善预后（I，B）。
李教授表示，尽管导管消融治疗目前效果优于药物治疗，但对于广大患者，尤其在基层医院，药物治疗仍是主要的治疗手段。另外，随着医疗技术的进步和发展，目前强调节律控制与室率控制并进，对于药物难以控制的房颤，强调导管消融。
房颤抗心律失常药物治疗策略进展
1.指南推荐的节律控制倾向
➤年龄＜65岁；心动过速性心肌病；致残性房颤症状；脑卒中风险；困难心率控制；妊娠；无结构性心脏病；仅有左房增大；心衰；患者的选择。
2.药物策略的进化
➤2023中国房颤指南中比较了AFFIRM研究（2002年）与EAST-AFNET 4研究（2020年），新的研究结论更倾向于节律控制。
➤二者结果不同最主要原因包括节律控制手段的差异及近年来抗凝率的提高（90% vs. 70%）。
➤早期AFFIRM研究中抗心律失常药物策略为胺碘酮、索他洛尔等，导管消融比例极低；而现代EAST-AFNET 4研究中抗心律失常药物策略为氟卡尼、胺碘酮、决京达隆等，导管消融比例为19.4%。
图1 房颤药物治疗策略的进化
3.2020 ESC房颤指南药物推荐
➤推荐胺碘酮用于所有房颤患者的长期节律控制，包括射血分数降低的心衰（HFrEF）患者。但考虑其心脏外毒性，应尽可能首先考虑其他抗心律失常药物。（I，A）
李教授提到，考虑到胺碘酮长期使用的心脏外毒性，尤其对甲状腺等的影响，目前临床一般将胺碘酮作为二线药物应用。
➤推荐决奈达隆用于伴有左室功能正常或轻度受损（但稳定）或射血分数保留的心衰（HFpEF）、缺血性心脏病或心脏瓣膜病的房颤患者的长期节律控制。（I，A）
➤对于左室功能正常、无器质性心脏病（包括明显左室肥厚和心肌缺血）的房颤患者，推荐使用氟卡尼（中国未上市）或普罗帕酮进行长期节律控制。（I，A）
➤对于接受索他洛尔治疗的房颤患者，建议密切监测QT间期、血钾水平、肌酐清除率（CrCl）等其他致心律失常危险因素。（I，A）
➤在使用氟卡尼进行长期节律控制的房颤患者中，应考虑同时使用房室传导阻滞药物（如果耐受）。（IIa，C）
➤如果密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl和其他促心律失常危险因素，可以考虑将索他洛尔用于左室功能正常或缺血性心脏病患者的长期节律控制。（IIb，A）
4.2023中国房颤指南药物推荐
李教授表示，2023中国房颤指南强调首先关注安全性及患者的耐受性。用药主体目前为决奈达隆与普罗帕酮。索他洛尔和胺碘酮用药前应仔细评估其风险及副作用。除了选择导管消融治疗，药物控制节律也是可行的。
➤抗心律失常药物长期用药，首先要关注安全性和使用的必要性。（I，C）
➤决奈达隆可应用于不合并左心室收缩功能严重降低（左心室射血分数[LVEF] ＜35%）的非永久性房颤患者的窦性心律维持。（I，B）
➤普罗帕酮可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制。（I，A）
➤如能够密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl和其他致心律失常的危险因素，索他洛尔可考虑用于左心室功能正常或缺血性心脏病患者的长期心律控制。（IIb，B）
➤胺碘酮使用前应先考虑其毒副作用，并应用于其他抗心律失常药物无效或有禁忌证情况下的节律控制。（IIa，B）
5.抗心律失常药物新分类
图2 治疗房颤的常用药物及新药物
房颤药物治疗相关临床研究
图3 抗心律失常药物的重要临床试验及药物节点
该事后分析评估了随机对照研究ATHENA研究中决奈达隆对房颤/房扑合并HFpEF/射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者治疗的有效性和安全性。结果显示，与安慰剂相比，决奈达隆始终与房颤/房扑患者（包括合并HFpEF和HFmrEF患者）的较低死亡率或心血管住院率相关。
抗心律失常药物对早期房颤治疗的未来
1.房颤早期节律控制的前景
➤随着循证医学证据的增加，房颤早期节律控制的地位逐渐升高。除了导管消融的节律控制方案，药物控制节律开辟了新的方向。
➤除了传统意义的节律控制，上游治疗对房颤发生、发展的预防作用愈发受到重视。
➤新药的研发、经典药物对于房颤相关分子机制的再应用、国内仍未上市的药物（氟卡尼等）以及新的药物作用方式（如吸入式）都值得期待。
2.房颤愈发复杂的发病机制
➤除去常规的电活动紊乱，目前间接影响房颤发生、发展的因素愈发受到重视。
➤除了常规的节律控制，房颤的上游治疗越来越受到重视。
➤基础研究，包括炎症、细胞凋亡、纤维化、氧化应激、内毒素等因素均可影响房颤。这些因素是否都可作为治疗靶点，有待进一步研究。
➤离子通道异常可作为房颤药物治疗切入的靶点。
➤蛋白组学及遗传基因组学的研究助力治疗房颤新药物的开发。
3.经典药物的重新利用
在房颤的节律控制方面，经典药物的重新利用也值得期待，例如，多沙普仑（TASK-1通道）、卡那单抗（多克隆IL-1B抗体）、秋水仙碱（微管系统、NLRP3炎症小体）、二甲双胍（5’AMP激酶激动剂）、A型肉毒杆菌毒素（乙酰胆碱调控）、沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、达格列净/恩格列净（SGLT2抑制剂）。
4.已获得相关指南推荐但国内暂未上市
氟卡尼在2020 ESC房颤指南为I类推荐，在2023年中国房颤指南中暂未获得推荐（国内未上市），有待于进一步临床试验。吸入式氟卡尼目前临床试验中，将有利于早期快速控制房颤节律。
小结
➤随着循证医学证据的增加，房颤早期节律控制的地位逐渐升高，可显著改善患者预后。
➤除了导管消融的节律控制方案，药物治疗对于早期节律控制同样安全可行。
➤除了传统意义的节律控制，上游治疗对房颤发生、发展的预防作用愈发受到重视。
➤新药的研发、经典药物对于房颤相关分子机制的再应用值得期待。
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