共识解读 | 2023 ESC-HFA临床共识声明：WHF的定义、流行病学及防治策略
心衰加重（WHF）会增加患者住院和死亡风险，影响患者生活质量，给医疗系统和患者带来巨大的经济负担。WHF通常需要入院治疗，但在急诊、门诊或由初级保健医生进行治疗的情况也越来越多。预防首次和反复发作的WHF是心衰治疗的重要组成部分。近日，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布《2023 ESC-HFA临床共识声明：慢性心力衰竭加重的定义、流行病学、管理和预防》1，阐述了心衰加重的定义、流行病学、病理生理学和防治等内容。医脉通特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授和温州医科大学附属第一医院周浩教授进行解读，以飨读者。
心力衰竭加重（WHF）的定义和分类
WHF的发作可能有不同的临床表现，具体取决于诱因、合并症、加重速度、严重程度、症状和体征（如外周水肿恶化、劳力性呼吸困难加重、端坐呼吸）。临床表现决定了治疗的紧迫性和治疗地点。治疗场所包括以下几个方面：
1.住院治疗：WHF患者经常住院接受紧急评估、静脉注射（IV）药物和其他特殊治疗。住院治疗仍是WHF最常见的临床事件。
2.急诊科（ED）就诊：患者因体征、症状加重到急诊科就诊，接受静脉治疗，出院时无需住院。
3.门诊治疗：在门诊接受静脉治疗，或在门诊接受升级的口服利尿剂治疗。
所有WHF事件的共同特点是，因为症状或体征的加重，需要对患者进行紧急再次评估。
WHF的流行病学
在住院治疗的WHF患者中，与临床稳定的患者相比，因WHF住院的患者再住院率和死亡率大幅增加。在ESC HFA长期注册中心，HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者的院内死亡率分别为3.4%、2.1%和2.2%；1年的死亡率分别为22、17和17/100人年，心衰再住院率分别为29、19和17/100人年。HFrEF、HFmrEF和HFpEF的全因再住院率分别为48、35和42/100人年。许多心衰住院后的患者再入院主要是由于心衰以外的原因，包括感染和肾功能不全等。心衰增加了患者的脆弱性，使患者更容易受到合并症的影响，并加剧其合并症。大型国家心血管数据注册中心PINNACLE数据库中，17%的患者在初诊为HFrEF后的18个月内发生WHF，其2年死亡率和30天的再住院率分别为22.5%和56%。
在门诊治疗的WHF患者中，多项临床研究结果显示，与没有心衰事件的患者相比，因WHF住院和接受门诊治疗的WHF患者死亡风险均较高。此外，与接受住院治疗的WHF患者相比，门诊治疗的WHF患者发生临床事件的风险较低。
WHF病理生理学
无论左室射血分数（LVEF）如何，心内压升高在WHF的病理生理过程中都具有关键作用，并且在明显的失代偿之前就已出现。也可能出现低灌注和内脏器官损伤和功能障碍。在ESC HFA心衰登记处的WHF住院患者中，9.9%是“干暖型”，70%是“湿暖型”，20%是“湿冷型”，0.4%是“干冷型”。充血可能会降低指南指导的药物治疗（GDMT）和袢利尿剂的吸收，进一步加重心衰。
早期检测
通过临床症状和风险评分、生物标志物、影像学以及设备等可以早期检测WHF。
堪萨斯城心肌病调查问卷（KCCQ）和运动试验（6分钟步行试验、心肺运动试验）等报告结果可能比单纯的纽约心脏协会（NYHA）分级能更准确和客观地检测WHF。
生物标志物水平的变化可能在较早阶段发现充血和WHF，以便及时治疗防止住院。尽管连续测量利钠肽水平可以早期识别WHF患者，但前瞻性随机研究显示，基于NT-proBNP水平指导治疗的策略与常规护理相比并未能显示出优势。NT-proBNP和肌钙蛋白的升高表明心衰患者发生重大事件的风险增加，与单独的临床参数相比具有显著的增量价值。
由于中心静脉压力升高，导致肾脏间质压力升高和神经激素激活，肾功能恶化在WHF患者中很常见。肾功能恶化的预后价值在很大程度上取决于同时发生的充血，当肾功能恶化发生在充血和利尿剂反应良好的患者身上时，患者可能有更好的结局，这代表了充分缓解充血的征象。
超声心动图可以对充血征象进行全面评估，包括下腔静脉直径、肺动脉压力、心室充盈压和舒张功能的估计（如E/E'比）。超声还可以测量肺部B线、颈静脉直径和肾内静脉血流，这也可能有助于亚临床充血的早期检测。
植入式血流动力学监测系统能每天将记录传输给远程医疗服务提供者，避免亲自就诊的需求，并促进家庭远程监测。因此，监测系统可以在患者处于亚临床状态时检测WHF，从而能及时调整治疗以预防WHF事件。
WHF的治疗和预防
指南推荐使用ACEI、ARNI、MRA、β受体阻滞剂和SGLT2i以降低心衰住院和死亡风险。最近的分析表明，GDMT也可预防门诊WHF事件，包括静脉注射利尿剂的急诊就诊和加强利尿剂剂量的门诊就诊。
根据指南和最近的试验，建议缺铁、LVEF＜50%的患者使用羧麦芽糖铁，以降低心衰再住院风险，改善症状和生活质量。
随机对照研究表明，SGLT2i可减少所有WHF事件，对心衰住院和门诊事件的疗效相似。
维立西呱是目前唯一获批用于心衰治疗的sGC刺激剂，基于VICTORIA研究结果，对于有症状且WHF事件后LVEF＜45%的患者，维立西呱是不可或缺的一个药物，而且研究显示，联用不同作用机制的抗心衰药物越多，患者的预后越佳2，因此，在此类患者中应建议使用维立西呱。共识还强调应尽早联合使用（如有可能，出院前即可使用），因为联合用药的作用是相加的，可以给患者带来更多获益。
VICTORIA研究3纳入5050例NYHA II–IV级、射血分数<45％、并且在随机化前6个月内心衰住院或3个月内因心衰治疗需要给予静脉注射利尿剂的心衰加重患者。研究结果显示，维立西呱在标准治疗的基础上，可显著降低心血管死亡或因心衰住院的复合终点达10%（HR：0.90；95%CI：0.82-0.98，P=0.02），年度需治疗人数（NNT）为24，意味着每治疗24例患者每年能减少1例主要终点事件的发生。 维立西呱的获益在WHF的不同风险范围以及从WHF到随机入组的时间范围内并无显著差异。 无论基线是否使用ARNI、无论基线eGFR情况如何，维立西呱主要终点获益一致。 维立西呱对肾功能和电解质影响小，与安慰剂组无显著差异。 维立西呱安全性良好，患者依从性高，与安慰剂组不良事件和严重不良事件相似。
参考文献：
1. Metra M, et al. Eur J Heart Fail. 2023 Apr 26. doi: 10.1002/ejhf.2874.
2. Can J Cardiol. 2021 Apr; 37(4): 632-643. doi: 10.1016/j.cjca.2020.12.028.
3. Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020 May 14; 382(20)：1883-1893.
留德医学博士、教授、主任医师；博士研究生导师
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任；浙江大学“求是”特聘医师 浙江省医学会心血管分会主任委员 浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任 浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人 浙江省卒中学会副会长、心血管病学分会主任委员 浙江大学心血管研究所副所长 中华医学会心血管病学会委员会委员、心血管病影像学组副组长 中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员 中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员
温州医科大学附属第一医院心内科兼 CCU科主任，教授，主任医师，博士生导师
擅长：复杂冠心病，结构性心脏病诊治，心脏急重症处理 浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州市511人才 国家卫计委冠心病介入培训导师 亚洲心脏病学会理事 中国医师协会心衰、高血压专委会委员 浙江省医学会介入心血管分会副主委 浙江省医师协会心血管分会委员 浙江省医学会心血管分会冠脉介入学组副组长 温州医学会心血管分会委员 美国匹兹堡大学访问学者，美国哈佛大学医学院、日本札幌心血管病中心学习。多次参加美国TCT、亚太TCTAP大会交流挑战性病例。主持国家、省部级各级课题11项，第一作者或通讯作者发表20余篇论文，其中SCI18篇。以第一负责人获浙江省科技进步三等奖，省厅级科技进步奖二等奖，温州市科技进步三等奖。参编4本著作
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