共识解读 | 周京敏教授：终于有药物能“拿捏”HFpEF了，中国最新共识强推SGLT2i
周京敏 教授
复旦大学附属中山医院心内科副主任
美国心脏病学fellow（FACC）
欧洲心脏病学fellow（FESC)
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭学组组长
上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
上海市优秀学术带头人；中国心衰中心执行主席
HFpEF发病率、住院率、死亡率较高。我国基于0.5亿城镇职工医疗保险数据的调查发现，≥25岁人群中心力衰竭患病率约为1.1%，估计心力衰竭患者1210万，其中HFpEF的比例接近50%[2,3-6]。心力衰竭中心数据库的研究显示，住院HFpEF患者出院后1年全因再住院率和心力衰竭再住院率分别为22.2%和13.6%，1年全因死亡率和心血管死亡率分别为8.5%和3.1%[7]。
HFpEF发病机制复杂，涉及系统性炎症、利钠肽不足、神经内分泌激活、代谢异常以及其他机制。HFpEF的临床表现缺乏特异性、异质性大，在临床实践中HFpEF的诊断与治疗均存在较大差异，且肥胖、糖尿病等代谢疾病显著增加HFpEF发生风险。为规范HFpEF的临床诊疗决策以及长期管理，射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组制定了本共识，旨在为临床医师早期诊治和规范化管理HFpEF提供指导意见。
共识强调根据不同病因和合并症对HFpEF进行分型，共分为五种类型，如下表。
目前HFpEF的诊断主要依赖于临床表现、超声心动图和利钠肽水平，但灵敏度与特异度均较低。为了实现和保持最佳的HFpEF诊断一致性，共识制定工作组建议各级医疗机构，通过诊断试验的证据等级，综合病史、症状、体征、生物学标志物、心脏形态学和功能检查及其他特殊检查进行综合评估。共识提供了清晰、完整的HFpEF诊断流程图，以供临床更加及时、准确地进行诊断。
HFpEF诊断流程图
HFpEF患者病因复杂，应尽早识别和评估，对病因与合并症进行针对性管理，以改善症状和预后。同时，共识对缓解充血症状、降低心力衰竭住院或心血管死亡风险的药物进行了详细的陈述和推荐，详细如下表所示。
此外，为了实现HFpEF规范治疗和长期管理，共识制定工作组建议各级医疗机构在HFpEF诊断后首先根据病因分型处理原则进行干预，在此基础上，再尽早联合使用推荐的药物，并定期随访评估LVEF，强调HFpEF患者长期管理，包括危险因素与合并症管理、持续GDMT、运动康复、加强患者教育、提高治疗依从性等。同期发表的2023 ACC HFpEF专家共识决策路径[8]（以下简称“2023 ACC HFpEF共识”）同样也强调合并症和病因治疗，但并没有体现在HFpEF的治疗流程上，我国共识将病因治疗放在治疗流程图的第一步，强调个体化治疗，更符合临床情况，对临床更具指导价值。
HFpEF治疗流程图
注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；GDMT：指南指导下的药物治疗；LVEF：左心室射血分数；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数轻度降低的心力衰竭
值得关注的是，共识强推荐SGLT2i治疗HFpEF以降低心衰住院或心血管死亡风险，此部分与2023 ACC HFpEF共识以及2022ACC/AHA/HFSA心衰管理指南[9]推荐保持一致。2023 ACC HFpEF共识推荐，若无禁忌证，所有的HFpEF患者均应使用SGLT2i，以改善患者生活质量，降低严重不良结局的风险。
SGLT2i是唯一被共识以“强推荐，A级证据”的级别推荐用于降低心力衰竭住院风险的治疗药物，也是唯一被推荐可降低心血管死亡风险的药物。长期以来，HFpEF的众多临床药物干预研究结果多为阴性，近几年以达格列净为代表的SGLT2i在LVEF＞40%的患者中的研究取得了阳性结果[10,11]。DELIVER研究是迄今为止*在射血分数轻度降低或保留型心力衰竭中最大、覆盖面最广的试验，共纳入6263例患者，主要终点是心力衰竭恶化事件（定义为非计划的因心力衰竭住院或紧急就诊）或心血管死亡的复合终点。研究结果显示，达格列净显著降低LVEF＞40%的射血分数轻度降低或HFpEF患者的主要复合终点事件发生风险18%（HR=0.82，95%CI：0.73-0.92，P<0.001，NNT=32），其中心力衰竭恶化风险下降21%（HR=0.79，95%CI：0.69-0.91），且治疗获益在伴或不伴糖尿病患者中均一致。在安全性方面，达格列净组与安慰剂组无显著差异，具有较好的耐受性[10,11]。
最后附上共识采用的证据质量分级和推荐说明，共识采用GRADE方法对证据质量与推荐强度进行分级，供大家参考查阅。
HFpEF越来越受到临床医生的重视，面对HFpEF严峻的诊断和治疗现状，共识提供了详尽的诊断和治疗流程以早期识别和控制，减少HFpEF的发生。以达格列净为代表的SGLT2i是共识推荐的证据质量最高的降低心力衰竭住院或心血管死亡风险的药物，应早期使用以改善患者预后。
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