糖心肾共治大势所趋，SGLT-2i三大亮点引爆2023ADA年会

糖尿病不可怕，可怕的是并发症。在糖尿病的诸多并发症中，心血管病变、肾脏病变是糖尿病患者的最主要的健康威胁。所以，对于糖尿病患者来说，除了要有效控糖，还要最大程度避免心、肾受损。

在刚刚落幕的2023美国糖尿病协会（ADA）年会上，我国糖尿病合并肾脏疾病的流调数据再度被更新，而糖尿病肾病（DKD）对心血管疾病及死亡率的影响也有新的研究出现，更加印证了糖心肾共管共治的观念。接下来，我们将对2023ADA年会上的这些新数据进行归纳汇总，快来一睹为快！

在本届ADA年会上，南京大学医学院附属鼓楼医院朱大龙教授与中国人民解放军总医院母义明教授共同牵头的中国2型糖尿病（T2DM）患者合并慢性肾脏病（CKD）的流行病学及危险因素的大型研究入选大会摘要，研究显示，我国T2DM患者合并CKD比例高，CKD筛查率及患者对疾病的知晓率堪忧^[1]。

结果显示，我国T2DM合并CKD患者人数众多，患病率为32.5%（95%CI：31.6~33.4）；在众多合并CKD患者中，仅有26%（95%CI：24.5~27.6）的患者知晓自己确诊肾病或蛋白尿异常，知晓率偏低，患者对疾病认识不充分；T2DM患者在既往1年内检查过尿蛋白或估算肾小球滤过率（eGFR）的比例为55.3%（95%CI：54.3~56.3），筛查率和指南推荐相比仍有差距。这提示，我国仍需加大对患者的疾病教育，临床规范诊疗水平有待进一步提高。

药物使用情况分析发现，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等具有心肾获益药物的使用比例虽然较之前的研究^[2]有了一定幅度的提升，然而临床实践中使用SGLT-2i等指南推荐的药物治疗糖尿病合并CKD患者的比例仍需提高。

同时，在合并CKD患者中，有78%患者糖化血红蛋白（HbA_1c）≥7%，血糖整体控制不佳。CKD患者的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与甘油三酯的平均水平大于目标值，>60%患者的体质指数（BMI）≥24kg/m²，提示同时患CKD、糖尿病的患者人数众多，且多合并心血管代谢危险因素。另外，本届ADA年会上还就CKD对心血管疾病的影响进行了全方位探讨，发现DKD会增加T2DM患者心血管疾病（CVD）风险及死亡风向，监测并管理DKD是预防CVD、减小死亡风险的必要手段^[3]。这些均提示我们，CKD、CVD、T2DM相互关联，糖尿病的管理绝不是单纯控糖，糖心肾亟需共管共治！

SGLT-2i是一种新型口服降糖药，除降糖作用外，其还具有良好的心、肾保护作用，可以显著减少糖尿病合并心力衰竭患者的不良心血管事件的发生，延缓肾脏疾病的进展^[4]。

尽管SGLT-2i在临床已经积累了丰富的经验，但在本届ADA年会上，关于SGLT-2i的热度依旧不减，并呈现出三大亮点：

发表于本届ADA年会上的一项研究证实，SGLT-2i与所有程度蛋白尿的肾脏益处相关，且与基线白蛋白尿状态无关^[5]。在心脏获益方面，进一步明确了达格列净通过SGLT-2共转运蛋白抵消肥胖人心脏祖细胞内脏脂肪细胞分泌组的促凋亡作用^[6]，SGLT-2i在心脏移植受者中的安全性也再次受到肯定^[7]。此外，北京医院郭立新教授团队带来的关于DONATE研究的事后分析^[8]进一步证实了达格列净和二甲双胍联合使用，无论是否联合其他降糖药物[如二肽基肽酶4抑制剂（DDP-4i）或胰岛素]，在现实世界的中国T2DM患者中均显示出良好的安全性。SGLT-2i无论是机制方面，还是临床方面的证据链均日趋完整。

SGLT-2i与GLP-1RA作为新型降糖药，既往在糖尿病的治疗中已经积累了丰富的降糖、心肾获益证据，不过此前多集中于二者的单独使用。本届ADA年会上，关于二者联合用药的证据不断被公布。其中，一项二者联合用于快速进展性CKD患者的研究证实，在eGFR快速降低者或存在大量白蛋白尿（Macro-Alb）的患者中，GLP-1RA与SGLT-2i联合使用获益更大^[9]；另一项关于SGLT-2i和GLP-1RA联用对T2DM患者心血管事件风险影响的真实世界研究结果表明，与SGLT-2i单药治疗相比，SGLT-2i与GLP-1RA联合治疗进一步降低了主要不良心血管事件（MACE）发生风险^[10]（注：达格列净在中国尚未获批与GLP-1RA联用的适应症）。

除了心肾获益证据不断充实，SGLT-2i对于T2DM其他并发症的获益近年来也逐渐受到关注。发表于本届ADA年会的一项研究证实，SGLT-2i可提高db/db小鼠的耐力表现，同时增加骨骼肌内源性腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）激活^[11]，另有研究探讨了SGLT-2i对糖尿病相关性视网膜病变（DR）和黄斑水肿（DME）的影响^[12]。

林林总总，关于SGLT-2i的相关内容多达40余项，既包括基础研究，也包括临床研究，既包括单用SGLT-2i的相关研究，也包括SGLT-2i与其他降糖药联用的研究，让人目不暇接，对新型降糖药的研究与关注再度引发新的热潮。

T2DM作为糖尿病的主要类型，危害在于其并发症，其中心血管疾病（CVD）是T2DM患者死亡的首要原因，而合并CKD则显著增加T2DM患者的死亡风险^[12]。因此，对T2DM合并CVD或心血管危险因素患者的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点^[13]。在综合管理的时代背景下，糖心肾共管共治已成为大势所趋。

对此，ADA最新发布的《糖尿病医学诊疗标准（2023版）》^[14]明确指出，对于已合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/伴有CVD高风险、合并肾脏疾病或心力衰竭的T2DM患者，建议将SGLT-2i和/或GLP-1RA作为降血糖和全面降低心血管风险的一部分，这一决定可独立于HbA_1c目标并考虑个人特异性因素。对于T2DM合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20mL/min/1.73m²、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，也建议使用SGLT-2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。

本次ADA年会关于SGLT-2i等新型降糖药安排了多个口头汇报、专题研讨会、壁报展示、摘要及文章分享，充分体现了ADA对SGLT-2i等新型降糖药的重视，也激发了业内学者对新型降糖药的研究热情。未来，新型降糖药在糖尿病领域将会展现怎样的无限生机与活力，让我们共同期待！

*根据达格列净说明书：

1. 起始用于 eGFR≥25ml/min/1.73m² CKD人群 ；

2. eGFR低于 25ml/min/1.73m²不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用直至透析，以降低eGFR下降、终末期肾病（ESKD）、心血管（CV）死亡和因心力衰竭住院（hHF）风险 ；

3. 透析禁用

审批编号：CN-118547 ；有效期至：2023-12-31

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