周京敏教授专访：剖析中国HFpEF共识要点，畅谈中美共识异同

专家简介

周京敏 教授

• 复旦大学附属中山医院心内科副主任

• 美国心脏病学fellow（FACC）

• 欧洲心脏病学fellow（FESC)

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长

• 第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭学组组长

• 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员

• 上海市优秀学术带头人；中国心衰中心执行主席

HFpEF是一种高度异质性的综合征，不同患者的病因和病理生理机制不同，治疗方法也因此而不同。鉴于此，本共识在制定时根据复旦大学附属中山医院葛均波院士在2020年提出的HFpEF病因分型（“葛氏分型”）将HFpEF分为5型：血管疾病相关HFpEF、心肌病相关HFpEF、右心和肺动脉疾病相关HFpEF、心脏瓣膜病和心律失常相关HFpEF、心脏外疾病相关HFpEF（表1）；推荐针对不同的表型亚组对患者进行针对性地个体化治疗，从而更好地指导临床实践。

表1 HFpEF的病因分型

实际上，HFpEF相关分型方法有很多种。早在2012年，就有科学家提出要对HFpEF进行表型分析，并针对不同的表型亚组进行针对性治疗，但当时提出的HFpEF分型方法比较复杂，限制了其临床应用。“葛氏分型”将病理生理改变相似的患者归为一类，有助于甄别其病因，并根据病因制定相应的治疗策略；该分型相对简便，利于进行临床推广。

不同分型的HFpEF患者的治疗措施不同（表2）。例如，对于心律失常相关HFpEF患者，在临床上应先处理心律失常，快速型心房颤动患者减缓心率或进行转律治疗会对心衰产生积极作用。对于心肌缺血相关的心衰患者，应改善其缺血状况。对于心肌病相关HFpEF患者，应根据心肌病类型进行针对性治疗，从而抑制心衰的发生/发展。对于转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTR）患者，可进行氯苯唑酸等治疗，以延缓心肌病进展，从而使心衰治疗获益。

表2 基于HFDEF病因分型的管理建议

除根据HFpEF分型进行个体化治疗外，HFpEF患者还应进行共性治疗，如容量超负荷管理、运动康复等。

本共识是HFpEF相关的第一个综合性共识，共识根据临床实践中关注的内容，以提出和回答问题的形式给出了16条推荐意见，主要针对HFpEF诊断和治疗两大方面（表 3）。

表3 临床问题与推荐意见汇总表

在诊断方面，共识给出的诊断流程图考虑到了临床进行HFpEF诊断时可能遇到的各种问题，具有非常重要的指导意义。对于疑似心衰的患者，可进行超声心动图和生物标志物检测，若左心室射血分数（LVEF）＞50%，且利钠肽水平升高或E/e'＞15，则可考虑HFpEF诊断；若不满足上述条件，而临床仍考虑心衰时，推荐进行负荷超声心动图、有创血流动力学检查等，以明确诊断。

图1 HFpEF的诊断流程

在治疗方面，共识同样给出了清晰、全面的流程图（图2），即强调了病因治疗，又体现了共性治疗，还突出了动态评估：在HFpEF治疗流程图中，将病因筛查和治疗放到第一步，先根据病因进行个体化治疗，再解决心衰共性问题。在治疗后可进行动态评估，如果患者的LVEF降低，则进行射血分数降低的心衰（HFrEF）治疗，如果LVEF仍保留，则继续进行HFpEF治疗。

图2 HFpEF的治疗流程

此外，共识还重点推荐HFpEF患者进行SGLT2抑制剂、ARNI等可使HFpEF患者明确获益的药物进行治疗。

4月19日，美国心脏病学会（ACC）在JACC杂志上同步发表了《2023 ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》和《射血分数保留的心力衰竭：JACC科学声明》。

在HFpEF治疗方面ACC共识同样强调合并症和病因治疗，但并没有体现在流程图上，我国共识则将病因治疗放在流程图的第一步，强调针对病因的个体化治疗，更符合临床情况，对临床医生更具指导价值。

在具体的药物治疗方面，中美共识的推荐并没有太大区别，SGLT2抑制剂、ARNI、ARB、醛固酮受体拮抗剂等共性治疗的推荐一致。