临床实用指南：如何管理HFpEF？
射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）约占所有慢性心衰病例的一半。过去，HFpEF的治疗选择有限。随着多项前瞻性随机试验结果的发表，HFpEF患者有了更多可供选择的改变疾病进展的药物。近日，J Am Coll Cardiol HF发表题为How to Manage Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Practical Guidance for Clinicians的综述，在新近发表的心衰指南基础上，整合了最新随机试验数据，为HFpEF的诊断和循证治疗提供了框架。
图1 HFpEF的诊断流程
在确诊HFpEF后，应及时启动治疗，侧重于缓解充血、干预心脏和非心脏合并症。袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）是缓解心衰患者充血的主要药物。生活方式改变是HFpEF患者管理的重要内容，医生应提供指导和运动处方。
图2 HFpEF的治疗流程
所有高血压患者应给予最佳管理，达到指南推荐的目标血压。目前共识指南建议HFpEF患者的高血压治疗目标为<130/80 mmHg。优先选择血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）来治疗高血压。在无令人信服的适应证的情况下不建议常规使用β受体阻滞剂。冠状动脉血运重建适用于有缺血性症状的患者，恢复和维持窦性心律适用于房颤患者。
表1 HFpEF患者关键非心脏和心脏合并症的处理
若无禁忌证或既往有不耐受的情况，所有有症状的HFpEF患者均应使用SGLT2抑制剂治疗。接受SGLT2抑制剂治疗仍有症状的患者，特别是高血压、LVEF低于正常值、钠尿肽升高或近期因心衰住院的患者，建议加用ARNI或者用ARNI替代血管紧张素受体阻断剂（ARB）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。对于无严重慢性肾脏病（eGFR <45 mL/min/1.73 m²）的患者，在仔细的实验室监测的前提下，加用盐皮质激素受体拮抗剂进行三联治疗可能是合理的。
使用SGLT2抑制剂、ARNI和MRA（单独或联合使用）后，可考虑减少袢利尿剂的剂量，以防过度利尿、低血压或肾功能恶化。
文献索引：Desai AS, Lam CS, McMurray JJ, et al. How to Manage Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Practical Guidance for Clinicians. JACC Heart Fail 2023; May 3: [Epub ahead of print].
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