梁春教授专访：ASCVD降脂治疗，以LDL-C为主要靶标，兼顾其他重要血脂指标

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国心血管疾病死亡的首要原因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。

为此，在第十七届东方心脏病学会议（OCC 2023）期间，医脉通特邀海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）梁春教授进行主题为“ASCVD患者降脂治疗”的专访，以分享真知灼见，指导临床实践。

经过了几百年针对动脉粥样硬化相关心血管疾病的研究，目前基本上已经确定胆固醇，尤其是LDL-C是ASCVD最主要的致病因素。现在不仅将LDL-C认为是ASCVD的危险因素，更是将其上升至病因高度。

目前，所有临床研究和指南均将LDL-C作为最主要的干预靶点。既然是最主要的干预靶点，自然特别关注其降低幅度。截至目前，所有研究均倾向于将LDL-C降的越低越好：由过去的1.8 mmol/L降到1.4 mmol/L，极高危患者甚至可以降到1.0 mmol/L以下。复旦大学附属中山医院葛均波院士发表的相关综述甚至提出是否可以将LDL-C降到健康的婴儿水平（0.8-0.9 mmol/L）。

总体而言，目前临床上的很多证据都提示LDL-C越低越好，并且LDL-C较低的安全性也非常好，包括合并糖尿病或出血性卒中等危险因素的患者。

前面提到LDL-C是ASCVD最主要的靶目标，那是不是所有人群、患者、疾病均使用统一的LDL-C靶目标。

答案显然是否定的。在确定LDL-C靶目标时，首先要明确患者是以预防还是治疗为目的。在此基础上再明确患者的危险分层：低危、中危、高危还是极高危？不同危险分层患者的LDL-C靶目标也不同，所要降低的LDL-C幅度也不同。危险分层越高，对LDL-C降低的要求也越严格，靶目标可能也就越低。因此，患者应首先进行危险分层，再制定LDL-C靶目标。

针对LDL-C的干预措施，目前主要是以下两方面：

第一，生活方式干预是基石。生活方式干预是降低LDL-C及其他危险因素的基础，主要包括健康饮食、锻炼等一系列“组合拳”；

第二，药物干预。传统的他汀类药物治疗是降脂药物治疗的基石。在此基础上，近些年又研发了一些新型药物，比如依折麦布、PCSK9抑制剂等。这些药物可在他汀类药物治疗基础上，通过不同的干预方式或途径来进一步降低LDL-C水平。值得注意的是，在临床上经常会联合使用这三种药物来降低LDL-C水平。

胆固醇或血脂是ASCVD主要的致病因素。实际上，血脂是一个非常广泛的概念，在临床上检查血脂指标的时候，通常会有八到十几个指标，LDL-C是其中最主要的指标，但并不是唯一的指标，这就意味着ASCVD还有一些其他的致病因素，比如LP(a)、极低密度脂蛋白胆固醇、残余颗粒等。

近年来的流行病学、临床研究等也提示，除LDL-C外，我们还应关注甘油三酯、LP(a)、ApoB等血脂指标。对于这些指标的管理，目前临床上也有一些相应的药物，一些新型治疗药物也在研发中。

未来，对于血脂的管理，除降低主要靶目标LDL-C外，还应关注其他致ASCVD的重要血脂指标。精准、个体化的治疗将成为未来降脂治疗的方向和趋势。