以指南为依据规范化诊疗，探索中国特色防治心衰新策略——2023年心衰示范中心专科诊疗能力提升全国研讨会圆满召开
近日，由心血管健康联盟和苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院共同发起的“基地引领 规范建设——2023年心衰示范中心专科诊疗能力提升全国研讨会”在线顺利举行。本次会议结合诊治现状，从典型病例中发现具体问题，对现有的诊疗流程，用药规范，患者长期随访管理制度等存在的问题进行探讨和分析，共同推进心衰示范中心专科诊疗能力的提升。
大会特邀北京医院杨杰孚教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授，哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授担任大会主席；中山大学附属第一医院董吁钢教授，南京医科大学第一附属医院李新立教授，复旦大学附属中山医院周京敏教授担任执行主席；中国科学技术大学附属第一医院严激教授，天津医科大学第二医院李广平教授，山东省立医院苑海涛教授等心衰诊疗领域数十位具有影响力的权威专家作为分享嘉宾，共享心衰诊疗的临床经验。大会由北京医院王华教授担任主持，相关领域医务工作者万余人在线观看本次会议直播。
在开幕式致辞上，杨杰孚教授表示，本次研讨会对改善急慢性心衰患者的临床预后，提升各中心心血管疾病诊疗技术水平和服务能力都有举足轻重的作用。
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前心衰的死亡率和再住院率居高不下。数据显示，我国近半的心衰人群为舒张性心衰（DHF），DHF已经成为一个重要的公共健康问题。但争议颇多的分类标准和尚未明确的有效治疗方案使得DHF的防治陷入瓶颈。为此，我国发布《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》，以期指导医生进行临床决策。会上，廖玉华教授围绕《专家建议》相关内容进行了深入解读。
廖玉华教授指出，舒张性心衰的早期防治非常重要。DHF的早期诊断需要结合症状、体征、病史和检查结果。一方面应关注DHF危险因素人群：老年人、绝经女性、高血压、2型糖尿病、肥胖、高脂血症；另一方面应推广DHF诊断评分系统的临床应用。同时他强调心外膜脂肪组织（EAT）是舒张性心衰的病理生理重要靶点，因为心血管病危险因素促进EAT积聚，EAT高表达脂肪炎症因子与心功能相关-EAT介导心脏代谢重构。EAT是一个系统性验证和代谢性疾病不良反应在心脏的换能器，是早期干预治疗的重要靶点。
廖玉华教授在报告中建议DHF早期防治策略可以从以下三个方面开展：
一、针对性应用SGLT2抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂或他汀类药物，进行舒张性心衰的早期防治；
二、推荐应用诺欣妥、新活素、维利西呱改善心室舒张功能，进行靶向cGMP-PKG通路治疗；
三、推荐应用中药芪苈强心胶囊治疗舒张性心衰，改善心室舒张功能。芪苈强心胶囊治疗舒张性心力衰竭的疗效及安全性的 Meta分析显示,8项研究表明，芪苈强心胶囊治疗射血分数保留的心力衰竭患者，可显著改善E/A比值(MD=0.16)和E/e′比值(MD=1.97)(P<0.01),改善心室舒张功能,提高了舒张性心力衰竭治疗的有效率。基于芪苈强心胶囊治疗舒张性心衰的良好循证研究结果，《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》推荐芪苈强心胶囊用于舒张性心衰的早期防治。
李新立教授以“络病理论与心血管事件链——中西医结合内涵一脉相承”为题，详述了芪苈强心胶囊改善患者预后的循证研究和关键机制。
李新立教授指出，在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中，具有中国特色的“中药治疗心衰”是指南的亮点之一。芪苈强心胶囊是心衰指南唯一推荐的中成药，指南的推荐源自于芪苈强心胶囊良好的循证研究结果。
2013年，由高润霖院士、张伯礼院士和黄峻教授领衔中华医学会心衰学组牵头，南京医科大学第一附属医院作为组长单位、联合国内 23 家综合三甲医院开展了“随机、双盲、安慰剂平行对照评价芪苈强心胶囊治疗慢性心衰患者有效性与安全性的多中心临床试验”的循证医学研究。研究结果显示，芪苈强心胶囊治疗可使N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平降低≥30%的患者比例较对照组增加16%（47.95% vs. 31.98%，P<0.001），能降低心血管复合终点事件发生率（4.51% vs. 10.93%，P=0.008），同时纽约心功能分级(NYHA)、左室射血分数(LVEF)、6分钟步行距离及患者生活质量均明显改善，且两组在不良反应和严重不良反应发生率上并无显著差别。
为清晰芪苈强心胶囊的具体有效成分和机制，李新立教授开展了进一步的系列基础研究。初步研究发现，芪苈强心胶囊可能通过陈皮、桂枝、丹参和红花四种药物共同作用，上调过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）水平，进而发挥减轻氧化应激、炎症反应；抑制心室重构、改善心功能；改善线粒体能量代谢；抑制心肌细胞凋亡的作用。进一步研究发现，芪苈强心胶囊组方中的陈皮可通过上调PPARγ减轻AngII诱导的病理性心肌肥厚，减轻异丙肾上腺素（ISO）诱导的慢性心衰，而且陈皮中单体川陈皮素可通过激活PPARγ减轻病理性心肌重构。同时，研究表明芪苈强心胶囊可通过上调PPARγ减轻高糖环境引起的心肌细胞凋亡改善糖尿病心肌病。
为进一步验证芪苈强心胶囊对心衰复合终点事件的改善作用，李新立教授团队以心血管死亡率与心衰恶化再住院率为主要研究终点，开展了芪苈强心胶囊治疗慢性心衰复合终点事件的评估研究（QUEST研究）。近期，该硬终点研究已揭盲，取得阳性结果，研究初步显示，芪苈强心胶囊能够显著降低心衰患者心血管死亡率和心衰再住院率，这意味着芪苈强心胶囊能在标准药物治疗基础上给HFrEF患者带来更多获益。
李新立教授呼吁：中西医结合是未来心衰的治疗方向，希望有更多的研究者能投入到中医药相关研究当中，合力取得更多高质量循证医学证据，将祖国医学推向世界。
典型病例分享1：
南京医科大学第一附属医院徐东杰教授
病例概述：
一例老年男性心衰患者的病例。该患者超声心动图和一系列临床检查结果符合心衰的诊断标准。起初对该患者用药物控制，心衰症状没有明显改善，经过反复调整药物选择和用量，最终选择在新四联药物标准化治疗的基础上，联用芪苈强心胶囊，患者病情得到了有效控制。
诊断总结：
徐东杰教授结合这位患者的诊疗过程指出，该患者具有可疑心衰症状，需要结合病史和各项检查结果综合判断，查找病因，进行分类，并评估心衰合并症，进而给予对症治疗。针对心衰患者的治疗策略，徐东杰教授做出小结：应重视心力衰竭的病因诊断，在心衰治疗的全程都需要对病因进行评估；指南指导下的规范治疗及其重要，需要不断调整用药方案和剂量，中西医结合治疗心衰可为患者带来更多获益；同时，在个体化治疗基础上，加强随访，提高患者依从性。
专家点评
华中科技大学同济医学院附属协和医院袁璟教授：这是一个非常典型的病例，难治性心衰从病因到随访的全流程系统化管理让患者有了很大的改善，说明心衰中心建设和心衰规范化治疗的意义非常大，这个患者对重症心衰的管理和治疗有很大的指导规范意义。
郑州市中心医院井海云教授：这个病例是一个很好的如何执行《指南》的例子，用药的方案和随访都做的非常好，长期的调整用药和规范化管理具有很大的参考价值和学习意义。
李广平教授：这名患者适合做心室辅助装置，也符合心脏移植的指征，但是徐东杰教授对这名患者治疗的非常细致，将药物方案优化的非常好。在进行移植和辅助装置植入之前，应该把药物调整到最优化的状态，这一点给我们的临床诊疗提供了很大的借鉴意义。
李为民教授：在制定患者的治疗方案之前，明确患者的病因很重要，选用病人可以耐受的最大剂量是调整用药方案的关键。此外，李为民教授特别提出，“新四联”和中药的联用，为临床治疗带来惊喜。
典型病例分享2：
中国科学技术大学附属第一医院陈康玉教授
病例概述：
一例老年男性患者，既往被诊断为高血压性心脏病，药物治疗效果不明显。在本院通过检查，诊断为高血压性心脏病、频发室性早搏、短阵室性心动过速、NYHA IIl级。针对这一例患者，陈康玉教授采用了“药物治疗+CRT-D植入”的治疗策略。术后患者心功能改善，随后几年间患者病情反复，原有的药物治疗效果不好。基于芪苈强心胶囊安全有效的基础和循证研究结果，陈康玉教授选择将患者用药调整为“金三角+芪苈强心胶囊”。后续经过多次随访，复诊，发现调整用药后，患者近几年病情保持稳定。
诊断总结：
陈康玉总结该病例的临床经验时指出，对于合并其他心脏病的心衰患者，需要整合心力衰竭多种治疗手段，药物+器械+消融多途径综合治疗，优化调整用药方案，改善患者状况。
专家点评
廖玉华教授：随着诊疗指南和研究结果的发展完善，以及专家认识水平的不断提升，对患者的用药和治疗方案也逐渐改进。这对很多患者都是有好处的。但是在病例汇报中也有一些不足，在患者每次病情恶化的时候，是否有其他的诱因和外部激发因素这一点，在汇报中没有提及；同时，指标只给出了超声心动图的指标，对于评估患者病情状况不够全面，如果将心衰加重的诱因和其他检查结果一起分享，会有更大的分享价值和参考意义。
周京敏教授：在心衰治疗的过程中虽然强调规范化的管理和用药，但是临床也要重视心衰的病因，以后在临床上要更加重视病因的管理。
上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授：患者经历了九年的治疗过程，在机械和药物的多重治疗措施下，目前有了比较好的结果。在临床诊疗中，医生要敢于合并治疗方案和治疗措施。同时，对于合并高血压的患者，在血压不高的时候也不能放松警惕，对于其他受累的器官，不应该忽视排查和合并治疗，应当评估患者的综合状况和器官状态。
贵州省人民医院俞杉教授：这个病例有很好的学习意义，对于这种病人，能够稳定病情不再恶化就是一个很好的结果，希望随着研究的进一步发展，这部分病人能够有更好的结局。
典型病例分享3：
山东省立医院杨乐教授
病例概述：
一位中年男性患者，入院时心功能差，LVEF低至28%，基因检测显示MYH7基因杂合变异（MYH7基因变异与常染色体显性遗传的扩张型心肌病1S型、肥厚型心肌病1型的发生相关）。患者诊断为：扩张型心肌病、心功能III级(NYHA分级)、心肌致密化不全、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化症。患者住院期间治疗药物有：沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔缓释片、螺内酯、芪苈强心胶囊、阿托伐他汀钙片、非布司他。经过住院和门诊多次随访及调整用药，患者2022年5月门诊检查结果提示LVEF 67%，心肌纤维化减轻，症状明显改善，病情稳定。
专家点评
董吁钢教授：心脏致密化不全在心衰患者治疗中是需要重点考虑的关键，出现心脏致密化不全可以考虑基因检测，这对临床治疗意义重大。然而，具体什么样的病例需要基因检测是值得探讨的一点。同时，哪些基因会引起扩张性心肌病，并且影响患者对不同药物的敏感度也同样值得临床上进一步探索和研究。
李新立教授：在心衰患者的诊疗过程中，应该包括多维度的综合检查。提出可以对该患者做右心导管检查术和24小时动态心电图的建议。也建议在病例汇报中可以给出更多的检查结果的建议，来让病例分享更为完善，锦上添花。
陆军军医大学第二附属医院王江教授：患者的射血分数恢复的效果很明显。在治疗上，随着心衰中心的建设，对于心衰患者的随访让心衰患者受益很多，这患者就是一个很好的例子。
李为民教授在大会总结发言中指出，典型病例的分享和专家点评对于一线的临床医生具有极大的参考价值，学术内容的报告拓展了广大医师对疾病诊疗的认知。此次会议的召开，为心衰领域医生提供了学习前沿进展、丰富临床经验的平台，对提高临床医生诊疗水平，推动心衰全程规范化管理提供了示范。期待未来在心衰中心和各位同仁的努力下，不断优化诊疗方案，提高防治水平，改善患者预后，提升治疗效果，造福每一位心衰患者。
本文图片来源于2023年心衰示范中心专科诊疗能力提升全国研讨会。
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