中国原创研究 | 李毅刚教授团队：房颤导管消融后左心耳封堵术与口服抗凝疗效对比

心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常，其发生显著增加患者卒中风险。研究发现高卒中风险房颤患者尽管导管消融（catheter ablation，CA）成功，卒中风险仍高于正常无房颤患者。当前指南建议卒中高危患者在房颤消融术后继续长期口服抗凝药物（oral anticoagulation，OAC）以预防卒中。

长期口服抗凝不可避免会增加出血风险。左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）作为可能的房颤抗凝替代方案，其安全性及有效性既往在多个临床试验中得到证实，为高出血风险患者预防卒中提供了重要的补充。在“左心耳封堵时代”，房颤消融后患者是否可以选择停止口服抗凝，这引起我们的思考。

房颤消融治疗后左心耳封堵术与口服抗凝疗效与安全性比较证据尚不充分。上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚团队在房颤导管消融后患者群体中探究两种治疗策略疗效与安全性差异，旨在明确左心耳封堵术可否作为房颤消融后口服抗凝治疗安全、有效的替代，研究结果显示两组间血栓栓塞和心血管复合事件（MACE）风险相似，而联合左心耳封堵术与更低的大出血和全因死亡发生率相关，同时不显著增加围术期并发症数。研究结果近日发表于The American Journal of Cardiology上，题目为Efficacy of Left Atrial Appendage Closure and Oral Anticoagulation After Atrial Fibrillation Catheter Ablation。

研究选取了2016年1月至2020年12月在上海交通大学医学院附属新华医院行房颤导管消融治疗（单纯房颤消融）和同期行房颤导管消融联合左心耳封堵“一站式”治疗的患者（n=2579）。排除掉卒中低-中危（n=353）、实施单纯房颤消融后停用抗凝治疗（n=411）、失访或资料不全（n=287）、合并甲亢性心脏病或严重心脏瓣膜病（n=23）、导管消融后3月内出现主要疗效终点（n=12）的患者。根据患者实施的术式及术后治疗，将满足标准的1493名患者分为实施单纯房颤导管消融及术后长期口服抗凝（CA+OAC组）和房颤导管消融联合左心耳封堵术（CA+LAAC组）。采用倾向评分匹配1：1匹配患者，控制变量选择年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分和房颤类型，卡钳值设为0.05，最终共匹配成功682对患者。患者选取的流程图见图1.

阵发性房颤者仅实施肺静脉隔离，持续性房颤者由术者判断进行额外的消融。CA+LAAC组患者在消融术后立即实施左心耳封堵术。所有患者术后均接受抗凝治疗3个月。CA+OAC组患者术后继续长期口服抗凝治疗。CA+LAAC组患者根据术后封堵器植入情况调整抗凝方案。

术后3、6个月及之后每6个月对患者进行随访，记录至2022年12月。房颤复发定义为3个月空白期后出现持续时间≥30秒的房颤或房扑或房速发作，本研究主要通过门诊定期随访、症状出现时记录或随机性筛查（如外科术前检查）监测心律。

主要研究终点：（1）缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、体循环动脉栓塞；（2）大出血，如颅内出血；（3）全因死亡；（4）主要不良心血管事件，包括缺血性和出血性卒中、心肌梗死、因心力衰竭住院、大出血和心源性死亡。次要研究终点，即围术期并发症，包括缺血性卒中、大出血、心脏压塞、空气栓塞、死亡、器械相关并发症。

图1. 研究流程图

患者的基本信息见表1. 消融+抗凝与“一站式”组间患者的基线资料无统计学差异。

表1. 患者基线信息

经过37.47+14.56个月的随访，CA+OAC组共报告23例血栓栓塞事件（1.10/100患者年），36例大出血（1.72/100患者年）和28例全因死亡（1.34/100患者年）。在CA+LAAC队列中，共报告27例血栓栓塞事件（1.25/100患者年），14例大出血（0.65/100患者年）和15例全因死亡（0.69/100患者年）。

“一站式”和消融+抗凝组间患者血栓栓塞风险相似（风险比（HR），1.162；95%置信区间（CI），0.665-2.030；P=0.598）。而相较于消融+抗凝组，“一站式”组大出血、全因死亡率更低（HR，0.401；95% CI，0.216-0.746；P=0.004；HR，0.528；95% CI，0.281-0.989；P=0.046）。同时，“一站式”组的MACE事件发生率更低，但未达到显著性差异（HR，0.711，95% CI 0.502-1.005，P =0.053）。

图2. 两组间各终点事件生存曲线

消融+抗凝与“一站式”组间房颤复发率相似（39.44% vs 40.62%; p = 0.658）。如图3、图4所示，两组房颤复发与无复发患者间在血栓栓塞事件、大出血、全因死亡、MACE事件发生率上无显著差异。

图3. 消融+抗凝组房颤复发与无复发患者各终点事件生存曲线

图4. “一站式”组房颤复发与无复发患者各终点事件生存曲线

患者围术期并发症数见表2. 消融+抗凝与“一站式”组间患者围术期并发症数无统计学差异。

表2. 两组间围术期并发症数

该研究提示，相比于房颤导管消融后维持长期口服抗凝，消融联合左心耳封堵术预防卒中和MACE事件达到非劣效结果，在预防大出血和全因死亡上达到优效性结果，并且不会带来额外的围手术期并发症。

文献出处

Am J Cardiol. 2023 Aug 9;204:312-319. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.07.059.

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。