主动脉瓣反流器械治疗进展，你了解多少？ | CCIF 2023

与西方国家不同，在我国临床实践中，AR患者并不少于AS。

根据中国瓣膜性心脏病注册登记研究（China-DVD研究）数据：研究者在2016年9月至12月开展了首个针对老年瓣膜性心脏病患者的全国性调查，入选了涵盖全国28个省市自治区69家医院近9000例60岁以上的住院患者。其中单纯主动脉瓣反流（PAR）患者占比为10.2%，AS患者为5.1%。而在严重的瓣膜性疾病患者中，AR与AS患者比例相近。

据1999年的研究数据统计显示，重度AR患者10年死亡率为34%，年死亡率为4.7%；症状性AR患者年死亡率为9.4%；NYHA Ⅲ/Ⅳ级年死亡率增加至24.6%，5年累积死亡率达72%。

国外数据：欧洲心脏报告调查显示，在具有手术干预指征的慢性AR患者中，只有20%的左心室射血分数（LVEF）下降（30%-50%）的重度AR患者行外科手术治疗，而LVEF＜30%的重度AR患者中仅有3%行外科手术。高龄、合并多种基础疾病、基础心功能差等多种因素造成外科手术高危的重度PAR患者未能得到手术干预，患者年死亡率达10%-20%。

中国数据：根据China-DVD研究数据，主动脉瓣疾病患者的总体手术治疗率为47.1%；症状性主动脉瓣疾病患者中，PAR手术治疗率为63%；LVEF＜50%的主动脉瓣疾病患者中，PAR手术治疗率为58.9%。

李飞教授表示随着心功能恶化，PAR患者手术治疗率逐渐降低，但这部分患者恰恰最需要进行干预。那么患者未得到有效治疗原因为何？

近年来，我国TAVR发展迅速，但用于外科禁忌或高风险的PAR患者以及解剖结构合适的PAR患者时，仍存在困难：

➤大部分PAR患者瓣环较大，主动脉严重扩张，无法封闭容易造成反流，还易产生器械相关血栓。李飞教授表示，实际应用的办法是进行充分评估，若使用介入瓣膜（TAVR），则采用oversize；若使用经典的自膨胀式瓣膜（简称“自膨瓣”），oversize推荐15%-20%。

➤另外，这部分患者心室较大，每搏输出量增加，血流动力学冲击大。

➤瓣叶无钙化或有极少量钙化，锚定困难。

表1 单纯自体主动脉瓣反流TAVR的技术考虑

➤2020 ACC/AHA心脏瓣膜病患者管理指南：

TAVR在很少或特殊情况下可行，限于精心挑选的严重AR和心衰患者；这些患者不能耐受外科手术，并且瓣膜钙化和瓣环大小适合经导管方法。

➤2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南：

TAVR可在经验丰富的中心考虑用于特定的AR和不适合外科主动脉瓣置换术（SAVR）的患者。

➤中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021版）：

单纯严重AR、外科手术禁忌或高危、预期治疗后能够临床获益、解剖特点经过充分评估适合TAVR手术者首选经心尖路径的成熟器械，经股动脉（TF）TAVR尚证据不足，仅可在有经验的中心以及术者中进行探索性尝试。

➤2021年CCI杂志上发表了一项回顾来自美国全国住院患者数据库（NIS）的915例患者和全国再入院数据库（NRD）的822例患者的研究。研究发现，院内并发症和30天并发症在全因死亡率方面分别为2.7%和3.3%，在瓣膜并发症方面分别为19.1%和18.2%。

研究者认为相比于AS，PAR的TAVR治疗面临更多解剖和器械系统稳定性的挑战，包括无钙化病变、主动脉根部扩张、动态反流射流、左心室肌力增加的动态改变等，这些因素导致操作者学习曲线。但随着第二代人工瓣膜的使用、操作者熟练度的增加，患者死亡率有下降趋势。

➤第一代瓣膜（球囊扩张式瓣膜，不可回收）治疗AR

2013年JACC发表的一项纳入43例重度AR患者（60%无明显瓣膜钙化）的研究中，98%的患者植入了CoreValve瓣膜，但19%（9例）的患者需要“瓣中瓣”来治疗严重的残余AR，其中8例患者无明显瓣膜钙化。

➤TAVR治疗AR，第二代更优

2017年JACC发表的一项来自40个国际注册中心、纳入331例接受TAVR治疗的重度PAR患者的研究发现，与植入第一代瓣膜的患者（n=119）相比，植入二代瓣膜的212例患者的器械成功率从61.3%上升至 81.1%，1年期心血管死亡从23.6%下降至9.6%。

从临床研究数据来看，第二代瓣膜治疗AR，需要植入第二个瓣膜、术后残余反流和器械失败的发生率均低。

李飞教授表示，接受接受TAVR的患者均为高龄、不适合外科手术治疗的患者，死亡并非完全由于TAVR手术并发症，因此9.6%的死亡率并不是很高。虽然这些临床研究取得了好的成果，但瓣膜主要针对AS设置，因此急需一款专门用于AR的瓣膜。

➤对AR具有针对性设计的瓣膜系统手术成功率更高

Meta回归分析显示，与其他第二代器械相比，使用J-Valve或JenaValve与死亡率改变无关（r=0.04；p=0.50），与残余AR（r=-0.05；P=0.65）也无关，但手术成功率显著增高（r=0.15；p=0.042）。

中国一项多中心注册研究纳入43例使用J-Valve瓣膜系统行经心尖TAVR的高危重度AR患者，1年随访发现患者的全因死亡率为4.7%，瓣膜相关并发症需要再介入的发生率为7.0%。经股动脉途径的PAR适应证瓣膜系统正处于临床试验阶段。

2014年发表的多中心注册研究（31例）例使用JenaValve系统治疗重度PAR，研究结果显示，器械成功率为96.8%，相关并发症的发生率均小于10%。Trilogy心脏瓣膜系统（经股）已获得CE用于治疗严重的症状性AR和AS。

目前，我国研制的经股动脉入路AS、AR双适应证的球扩式经导管主动脉瓣膜系统HanchorValve的确证性临床试验正在进行中。该瓣膜具有独特的锚定结构设计，可实现瓣膜的精准自主定位。

➤我国老年AR患者数量越来越多，存在治疗不足的情况，手术需求量大幅增加。

➤国内外的研究及临床实践均证实，在解剖合适的PAR患者中，TAVR也可以取得满意的结果。

➤器械的研发和改进，必将为PAR患者的诊治带来更多获益。