复杂主动脉瓣狭窄患者如何制定介入治疗策略，这五种情况应明确 | CCIF 2023

AS的患病率会随着年龄的增长而升高，在＞65岁人群中，AS的患病率为2%-7%，在＞75岁的人群中，每8例患者便有1例患者发生AS。

1.2020ACC/AHA指南将症状性重度AS患者的TAVR适应证扩展至全风险人群

基于PARTNER 3、Evolute low risk等研究结果外科手术风险（STS评分）不再作为经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）患者选择的主要依据，年龄和患者个人意愿应当充分考量。

对于STS<8分的患者，年龄是其治疗方式选择的重要参考因素：

➤<65岁患者首选外科主动脉瓣置换（SAVR）；

➤>80岁首选TAVR；

➤65-80岁患者，可根据患者具体情况，经多学科团队讨论后由医患共同决定。

2.2021ESC/EACTS：AS的手术方式选择

➤AS患者的手术时机与治疗选择：

✔对于外科手术低风险者（<75岁，STS-PROM/EuroSCORE Ⅱ<4%），或患者不适宜经股入路行TAVR时，推荐SAVR（Ⅰ类推荐）；

✔对于年>75岁，或存在外科高风险患者（STS-PROM/EuroSCORE Ⅱ>8%），或不适宜外科手术时，建议TAVR（Ⅰ类推荐）。

3.2021ESC/EACTS：患者早期干预

在本指南中，无症状重度AS被纳入TAVR干预指征。指南对AS的处理也更加积极，这主要是因为随着外科手术和介入水平的提高，相关手术/操作的风险明显降低，并得到了相关研究的证实，因此可以对患者进行更早期、更积极的干预。

➤对于无症状严重AS患者，无其他原因导致左室功能不全（LVEF＜50%），则建议进行干预（Ⅰ，B）。

➤对于无症状严重AS患者，若在运动负荷试验中出现明显症状，则建议进行干预（Ⅰ，C）。

➤对于无症状严重AS患者，无其他原因导致左室功能不全（LVEF＜55%），可考虑进行干预（Ⅱa，B）。

➤对于无症状严重AS患者，若在运动负荷试验中出现持续的血压下降（＞20 mmHg），则可考虑进行干预（Ⅱa，C）。

➤对于无症状、LVEF≥55%，且运动试验正常的患者，如外科手术低危，且存在以下参数，则可考虑进行干预（Ⅱa，B）：

✔极重度AS（平均跨瓣压差≥60 mmHg或Vmax＞5.0 m/s），

✔瓣膜重度钙化（建议通过CCT评估）且Vmax 以≥0.3 m/s每年进展，

✔无其他原因的BNP水平显著升高（＞3×年龄和性别校正正常范围）。

4.2023中国经导管主动脉瓣置换术临床实践指南

本指南的推荐意见与2020 ACC/AHA指南类似：

➤有症状的AS，无症状AS合并LVEF<50%，可进行手术治疗；

➤高危或手术禁忌，且解剖合适患者，首选TAVR；

➤非高危患者，主要根据解剖、预期寿命和年龄进行考量：

✔＜65岁，首选SAVR；

✔>80岁，首选TAVR；

目前，国内外尚无关于“Complex TAVR”的定义。借用冠脉PCI的概念，吴永健教授团队提出了A型TAVR和CHIP-TAVR。

图1 简单AS病变：A型TAVR

图2 高危复杂AS病变介入治疗：CHIP-TAVR

➤复杂AS包括以下情况：

✔病变情况复杂：冠脉开口低、钙化极度严重、二叶瓣、瓣环破裂风险高、瓣环巨大( >30mm )、心室过小（<25mm）、STJ过小( <25mm )、横位心、升主动脉扩张、入路狭窄；

✔患者情况复杂：高龄、严重虚弱、心功能低下、心源性休克、血流动力学不稳定、肝肾功能差、肺功能差、认知功能不良、合并左主干病变。

1.冠脉阻塞高风险

（1）解剖因素

在临床实践中，应结合瓣叶、主动脉窦以及TAVR策略本身来评估冠脉阻塞的风险，冠状动脉阻塞风险相关因素主要包括以下几点：

➤瓣叶：

①自身瓣叶过长，高于冠状动脉开口，甚至窦管交界处的高度；

②靠近冠状动脉开口的瓣叶存在钙化团块；

③靠近冠状动脉开口的瓣叶过度增厚。

➤主动脉窦：

①冠状动脉开口高度（<12 m）；

②瓦氏窦较小（<30 mm）；

③窦管交界处高度低，且窦管交界直径较小；

④主动脉瓣叶之间融合难以打开或者瓣叶存在巨大团块，预计人工瓣膜移向对侧的冠状动脉开口；

⑤既往外科手术换瓣病史，如David和Bentall手术术后冠状动脉开口低。

➤经导管瓣膜：

以瓣膜置入位置过高，

②自膨式瓣膜裙边不对称，裙边较高处对着冠状动脉开口。

（2）术前CT评估

冠脉阻塞高风险患者，在术前应进行CT评估，以明确冠脉，窦部大小和高度，STJ大小和高度，

瓣叶长度和厚度，以及钙化的分布、体积、融合等情况。必要时，可进行3D打印体外模拟。最后，根据患者的CT评估情况选择器械，制定手术策略。

（3）预防措施和处理策略

➤术前MSCT仔细评估，充分预判；

➤术中球囊预/后扩张，配合造影确认冠脉灌注；

➤必要时行冠脉保护（导丝/球囊/支架），甚至中止手术；

➤监测心电图、血压、心肌酶、肌钙蛋白；

➤瓣叶撕裂术（BASILICA）；

➤ECMO、冠脉器材准备(支撑力强、较直的导管）；

➤瓣膜妥协策略：PVL/PG与冠脉风险的平衡；

➤仅行主动脉瓣修复/球囊扩张术；

➤冠脉造影 + PCI、CABG；

➤用Snare抓捕瓣膜。

（4）支架保护策略

➤烟囱支架：支架经冠状动脉口伸入升主动脉，形似烟囱；

➤开口支架：支架在主动脉中只突出一小部分；

➤开窗支架：在瓣膜释放后，从新送入冠脉指引，导丝及冠脉支架通过瓣膜支架网眼到达冠脉开口，释放的冠脉支架从冠状动脉开口伸入瓣膜支架内。

2.瓣环破裂高风险

（1）瓣环破裂的危险因素

➤瓣膜破裂是术中转外科开胸和院内死亡的常见原因，瓣环破裂的危险因素包括以下几点：

✔患者相关因素：女性、既往接受放疗；

✔解剖学相关因素：瓣下中-重度钙化；

✔操作相关因素：球扩瓣、Oversizing过大（>20%）。

（2）左室流出道钙化

瓣环破裂可发生在瓣环上、瓣环内和瓣环下。另外，值得注意的是，左室流出道（LVOT）“解剖无保护”区域特别容易破裂，此处存在钙化时应尤为注意。

LVOT钙化的分类较多，美国心血管专家共识推荐的分类方法是一种比较好的分类方法，其将LVOT钙化分为轻、中和重度：

➤轻度：存在一个＜5mm的钙化小结，覆盖的LVOT周长＜10%；

➤中度：存在2个钙化结节，或1个>5 mm的钙化结节，或覆盖的LVOT周长＞10%；

➤重度：有多个钙化小结，向外突出，长度上＞1cm，或覆盖的LVOT周长＞20%。

（3）瓣环破裂的预防措施

➤识别患者是否存在瓣环破裂高危因素，如极高的钙化评分，严重LVOT钙化，重度钙化的二叶瓣，特殊位置的钙化或超过4-5 mm的钙化结节；

➤考虑调整治疗策略，瓣膜尺寸的选择（例如选择较小的瓣膜，接受较小的oversizing）或选择自展瓣；

➤考虑球扩瓣展开时，减少球囊填充体积；

➤改良植入方案，如高位展开，避免瓣膜突入LVOT钙化；

➤存在明显钙化时，避免因瓣周漏而过度后扩张；

➤将患者转至TAVR手术量大且经验丰富的中心；

➤重新考虑传统手术代替TAVR。

3.循环崩溃高风险

循环崩溃高风险的情况、预防措施和处理措施，如表1所示。

表1 循环崩溃高风险情况、预防措施和处理措施 

4.横位心（horizontal aorta）及应对策略

横位心是指瓣环平面与水平面成角极大（≥70°），其可增加TAVR术中输送导丝、导管、瓣膜及瓣膜释放等多个步骤的操作难度。

室间隔增厚、右-无融合、升主扩张是加重术中心脏横位的因素。

当横位心增加以下操作难度时，可采取以下应对策略：

➤增加导丝跨瓣难度：

✔常规尝试AL2造影管，但有时候也会使用JR4造影管，或JL4造影管跨瓣，

✔甚至使用JR4指引导管，双导丝技术跨瓣；

➤增加瓣膜输送系统跨瓣难度：

✔使用SNARE辅助，

✔使用小球囊预扩张，

✔使用双导丝技术，

✔使用可调弯瓣膜系统，

✔使用经心尖入路。

➤增加瓣膜定位难度：

✔自膨瓣的不同轴：高位释放，

✔钙化分布的不同导致瓣膜脱钩时候二次调整方向不同。

5.挑战入路及应对策略

挑战入路：

➤穿刺点钙化；

➤下肢血管狭窄、迂曲；

➤主动脉迂曲；

➤主动脉弓部形态异常；

➤股动脉分叉较高；

➤高风险解剖：

✔动脉瘤，

✔夹层等。

应对策略：

➤血管切开、超声引导下穿刺；

➤尝试无鞘技术；

➤外周球囊扩张、覆膜支架植入；

➤胸腹主动脉迂曲：Buddy wire/双导丝支撑；

➤TAVR技术日趋成熟，适应证广泛扩展至全风险人群，年龄、解剖结构和患者意愿应作为主要考量；

➤TAVR合并症较多，高危复杂情况多见，应对TAVR进行风险分层；

➤复杂AS患者的病变复杂或患者高危：

✔病变复杂：解剖情况不适合（过大或过小），冠脉风险、严重钙化、横位心、入路风险，

✔患者高危：高龄，严重心衰、极度虚弱、合并冠脉复杂病变；

➤可回收、可调弯新一代器械，及不同类型器械的选择可解决部分高危复杂病变。