一文读懂，急诊心肾综合症的治疗策略
2010年急性透析质量指导组（ADQI）发表的专家共识给出了CRS的明确定义，心脏（或肾脏）其中一个器官发生了慢性或者急性功能性的损伤，从而导致了另一个器官肾脏（或心脏）出现慢性或急性功能障碍的一种临床综合征。
➤Ⅰ型急性CRS：急性心力衰竭引发的急性肾损伤（常见，心脏→肾脏）；
➤Ⅱ型慢性CRS：慢性心力衰竭引发的慢性肾脏病（常见，心脏→肾脏）；
➤Ⅲ型急性CRS：急性肾损伤引发的急性心力衰竭（少见，肾脏→心脏）；
➤Ⅳ型慢性肾心综合征：慢性肾脏病引发的慢性心力衰竭（少见，心脏→肾脏）；
➤V型继发心肾综合征：引发心力衰竭和肾衰竭的系统过程，如淀粉样变、败血症、肝硬化（心肾共患）。
急诊常见的CRS主要是Ⅰ型。
➤Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现，23%的患者出现肾功能恶化。
➤急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内，47%的患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。
图注：目前认为CRS主要涉及到了3个病理生理改变：①血流动力学改变；②交感神经激活和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；③心血管并发症。
图1 CRS的病理生理改变
➤血流动力学改变
①心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；
②心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。
➤神经内分泌及细胞因子学说
①RAAS的过度激活；
②交感神经系统的过度激活；
③活性氧/一氧化氮失衡。
➤炎症反应
血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子加重心、肾损伤。
在临床上，可从病史、临床表现和辅助检查三方面来诊断CRS：
➤病史：冠心病史、高血压、糖尿病史、肾脏病史；
➤临床表现：急性心功能不全、急性肾功能不全；
➤辅助检查：心衰、肾脏损伤的诊断标志物，影像学检查和容量评估。
➤肾前性AKI的临床表现包括心动过速、体位性低血压、舌质干燥、皮肤张力降低、口渴、与体位改变相关的头晕和尿少。
➤肾性AKI的临床表现包括血尿，高血压，水肿，腰痛、脊肋角压痛，尿色加深，发热，皮疹（斑丘疹）和萎靡。
AKI的诊断标准，如表1所示。值得注意的是，AKI以肌酐和尿量改变为依据，会造成延迟治疗约24-48h。
表1 AKI的诊断标准
基于AKI、心衰和CRS的起源、诊断及有预后作用的肾脏和心脏损伤的生物：
➤胱抑素C（CysC）
AKI早期预测指标，其敏感性和特异性分别为77%和90%；CysC升高＞0.3mg/l可预测Ⅰ型CRS患者的90天全因死亡率，AKI早期诊断指标，与肾脏缺血程度相关；
与KIM-1联合可行AKI早期诊断和危险分层的评估。
➤嗜中性粒细胞明胶酶相关的脂质转运载蛋白（NGAL）
高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标志物。
➤肾损伤分子-1（KIM-1）
尿KIM-1与NGAL联合诊断AKI更具敏感性；
能否预测I型CRS预后，目前尚无定论。
➤N-乙酰-BD-氨基葡萄糖苷酶（NAG）
NAG是肾小管损害敏感和持久的指标，但其特异性较差。
➤超声心动图：能够评价血流动力学参数，包括CVP、收缩期肺动脉压力、肺毛细血管楔压、左房压力和CO，E/E’＞15与PCWP≥18mmHg相关；LVEF、PAP、RAD与CRS预后相关；
➤肾超声和肾静脉血流模式探测：鉴别肾静脉淤血的新工具；有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度，以及异常皮质-髓质比率，帮助识别Ⅰ型CRS向Ⅱ型CRS的迁延进展情况。
➤心脏磁共振成像：用于评估心室尺寸和功能以及纤维化程度，但目前尚未普遍应用于CRS的临床诊断。
➤生物阻抗矢量分析：基于电学原理的无创检测方法，可以检测人体的水含量；BIVA联合BNP能够指导急性心衰患者出院，预防大剂量利尿剂使用造成AKI，以及预测患者再住院和心血管死亡事件；
➤胸、腹内压监测：急性心衰患者胸腹内压增高致肾脏压迫和灌注减少，导致肾功能不全；监测及降低胸腹内压在CRS治疗中有重要意义，床边无创测量通过换能器连接膀胱导管获得。60%的急性心衰患者住院期间腹内压增加6-7mmHg。
➤有创血流动力学监测。
在临床实践中，可应用ADHF-AKI评分来预测AKI的风险。Ⅰ型心肾综合征的发病率逐年升高，病死率极高，对于高危患者应尽早开始血液净化治疗，对高危患者的识别可采用ADHF-AKI评分系统，依据约登指数，预警评分系统最佳分界点为8分；≥8分患者AKI发生率为55.1%；<8分患者AKI发生率为18.0%。
表2 ADHF-AKI评分
Ⅰ型CRS治疗策略：容量的管理，兼顾心脏和肾脏
图2 针对不同的急性心衰病因及诱因治疗是关键
在充分的药物治疗基础上，必要时进行主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助装置等非药物治疗。
图3 急性心力衰竭的处理流程
连续性血液净化肾脏替代治疗（CRRT）。
避免医源性肾损伤，通过血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管，保证入量；注意造影剂、抗生素产生的肾损害；合理使用利尿剂及ARNI/ACEI/ARB、β受体阻断剂、螺内酯、SGLT2i等。
合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石（应严格管理患者的出入量）。
➤过度使用导致容量降低，心输出量下降，肾小球滤过率下降。
➤SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰竭患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率。肾小球滤过率（GFR）≤30 ml/min/1.73m2 ，而噻嗪类利尿剂无效时，首选袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等效剂量40 mg、20 mg、1 mg）。此外，需注意利尿剂抵抗。
（1）什么是利尿剂抵抗？
每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或同等剂量利尿剂，尿量＜0.5-1.0 ml/kg/h；或满足如下标准时为利尿剂抵抗：
①尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d）仍持续存在淤血。
②尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%。
③每天口服呋塞米320 mg，但72h内尿钠排泄量<90 mmol。
（2）利尿剂抵抗的处理
➤增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质的情况下，根据临床情况增加剂量。
➤静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
➤2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量利尿剂联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，也可加用托伐普坦。
➤应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或新活素。
➤纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量、低白蛋白血症。
➤超滤。
血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可减少液体负荷，提高血钠含量，减轻肾功能损害，缩短利尿合剂使用时间及住院时间，具有良好的安全性。可适用于以下患者：①常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性心衰；②低钠血症；和 ③肾功能损害。
脑利钠肽具有利钠、利尿、扩血管、降低心脏前后负荷、抑制RASS系统和改善肾血流的作用。
➤小剂量脑利钠肽（0.0025 μg/Kg/mL-0.005 μg/Kg/mL）可改善肾功能，收缩压无明显下降，可能对CRS有保护作用，对CRS患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。
➤大剂量脑利钠肽（0.01 μg/Kg/mL-0.03 μg/Kg/mL）可能会增加肾功能恶化的风险。
➤对于血压偏低的可以联合血管活性药物（如小剂量多巴胺和/或去甲肾上腺素）使用。
表3 JACC发布的《严重急性肾损伤和难治性心肾综合征的现代管理》推荐CRRT适应证
（1）单纯间断超滤
短期内清除患者体内的大量水分，用于治疗急性 肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应。
（2）连续超滤
适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力。
《中国心衰诊疗指南2018》推荐：
➤高容量负荷，如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者，可考虑超滤治疗（Ⅱa， B）。
➤难治性容量负荷过重合并以下情况时，如液体复苏后仍然少尿、血钾＞6.7 mmol/L、pH<7.2、血尿素氮＞25 mmol/L、血肌酐＞300mmol/L，可考虑肾脏替代治疗（Ⅱa，C）。
（1）正性肌力药物
➤多巴胺、米力农、左西孟旦；
➤作用：①增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量；②在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。
➤左西孟旦：钙离子增敏剂
①增加心肌收缩力的同时，不会影响舒张功能；
②激活血管平滑肌的KATP通道扩张组织血管，舒张体循环、肺循环和冠状动脉血管，减轻心脏前后负荷；
③扩张入球小动脉，增加肾血流量改善肾功能。
➤急诊常见的CRS主要是Ⅰ型；
➤根据临床表现、影像及化验综合判断，早期干预治疗尤为重要；
➤Ⅰ型CRS起因在急性心衰，针对急性心衰的病因及诱因治疗是关键；
➤纠正心衰时要兼顾肾脏功能的保护，尽可能避免或减少采用肾脏损伤大的药物；
➤合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石，注意合理的利尿剂使用及利尿剂抵抗处理；
➤及时采取机械辅助治疗，如IABP、CRRT；必要时可应用ECOM等更进一步措施。
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