苏晞教授：主动脉瓣反流的干预时机和策略选择 | CCIF 2023
随着人口老龄化的加剧，主动脉反流（AR）的患病率增高。之前大多数有干预指征的AR患者首选外科主动脉瓣置换术（SAVR）进行治疗，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的飞速发展，越来越多的患者可进行TAVR治疗。然而，此类患者的最佳干预时机和治疗策略尚未明确。那么，该如何选择此类患者的最佳干预时机和治疗策略呢？近日，在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，武汉亚心总医院苏晞教授进行的主题为“主动脉瓣反流干预时机和策略选择”的精彩讲座进行了解答。
目前来看，外科手术治疗仍然是重度瓣膜病变患者的首选治疗手段，可以有效改善患者症状并延长生存年限。然而，约30%的患者由于高龄且合并其他系统疾病、体质虚弱或残疾等，并不适宜接受常规外科主动脉瓣置换（SAVR），此类患者或可进行TAVR。
TAVR是心脏瓣膜疾病诊治领域的里程碑式进展，该技术的出现促进了心脏瓣膜疾病诊疗技术的不断创新。目前，TAVR已成为外科手术中、高风险的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的常规治疗方式，在AR中的应用也逐渐增多。
➤《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南》推荐：
①＜65岁或预期寿命>20岁、有症状和无症状的严重AS患者，如有主动脉瓣膜置换（AVR）指征，建议使用SAVR。
②65-80岁、且没有经股动脉TAVR解剖禁忌证、有症状的严重AS患者，在共同决定患者预期寿命和瓣膜耐久性之间的平衡后，建议行SAVR或经股动脉TAVR。
③＞80岁、有症状的严重AS患者或预期寿命＜10岁的年轻患者，且没有经股动脉TAVR的解剖禁忌证，建议行经股动款TAVR（优于SAVR）。
④≤80岁、LVEF＜50%、无症状的严重AS患者，且没有经股动脉TAVR解剖禁忌证时，应遵循上述建议①、②和③中针对TAVR和SAVR的相关建议进行决策。
➤《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》推荐：
✔SAVR和TAVI之间的选择，必须基于心脏团队对临床、解剖和手术因素的仔细评估，权衡每种方法对单个患者的风险和获益。应与患者讨论心脏小组的建议。然后，患者可以做出知情的治疗选择（Ⅰ，C）。
✔SAVR推荐用于手术风险较低的年轻患者（＜75岁且STS/EuroSCORE Ⅱ<4%）或可手术且不适合经股动脉TAVR的患者。
✔建议老年患者（>75岁）或高危患者（STS/EuroSCORE Ⅱ＞8%）或不适合手术的患者使用TAVR。
✔据个体临床、解剖和手术特点，建议其余患者使用SAVR或TAVR。
✔不能手术且不适合经股动脉TAVR的患者可考虑非经股动脉TAVR。
从阜外医院发表的China DVD研究来看，单纯的AR患者要多于AS患者。另外，从严重、有症状的瓣膜疾病患者年龄上来看，AR很少有80岁以上患者，可能跟其长期反流导致心功能差、心衰比例高有关。
研究提示，AR患者的10年死亡率为34%（每年4.7%）。如果患者有症状，死亡率将增至每年9.4%。如果患者为NYHA Ⅲ/Ⅳ级，死亡率将进一步增加至每年24.6%。
纳入美国EHR数据库4608例严重症状性AR患者的数据显示，接受SAVR患者1年死亡率为9%；未治疗患者1年死亡率为24%，未接受手术的患者死亡率增加2.7倍（p<0.0001）；提示症状性重度AR患者进行SAVR的获益明显。然而，仅25.7%的症状严重AR患者在诊断后1年内接受了SAVR。
美国超声协会根据AR的机制进行了分型：Ⅰ型（瓣膜活动度正常，伴有主动脉不同程度扩张或者瓣叶穿孔）、Ⅱ型（瓣膜活动度增加，通常指瓣叶脱垂）和Ⅲ型（瓣膜活动度受限）。分型对能否成功完成TAVR治疗有重要参考价值。
《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南》在需要进行其他心脏手术时，可考虑进行AVR（ⅡA）。重度患者又可分为有症状和无症状。有症状患者应进行AVR（Ⅰ）。对于无症状患者，如果左心室射血分数（LVEF）≤55%或需要同时进行其他心脏手术，则可考虑进行AVR（ⅡA）。LVEF＞55%且左室收缩末内径（LVESD）＞50 mm的无症状患者，也可考虑进行AVR（ⅡA）。LVEF下降至55%-60%，或左室舒张末内径（LVEDD）增加至＞65 mm的患者，外科手术低危，也可考虑进行AVR（ⅡB）。该指南认为，SAVR仍是大多数AR患者的标准手术。
《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》指出，部分有经验的中心或外科高风险的不符合SAVR条件的患者可考虑TAVR。
➤药物治疗：
✔可暂时缓解非基础疾病的症状（仅对轻度/中度AR有效）；
✔6个月全因死亡率为23%。
➤外科手术瓣膜置换：
✔不适合外科手术的高风险患者；
✔不愿意进行外科手术的患者；
✔合并症通常为外科手术禁忌证；
✔外科手术成熟术者等不足，无法进行外科手术时；
➤Off-lable器械治疗：
✔目前使用治疗AS的产品治疗AR具有一定的局限性：
·瓣膜定位困难，稳定性偏差，难以靠瓣叶钙化实现锚定；
·增加瓣膜栓塞或瓣中瓣风险；
·瓣环破裂/瓣周漏潜在风险增加。
➤获批器械治疗：
✔经股（J-Valve）：
·创伤较小，
·若人体解剂学特征可行，医护人员推荐使用；
✔经心尖（Trilogy）：
·手术切口创伤大，
·不可经股动脉入路时使用，
·需更大的输送器尺寸和更长的术后恢复时间。
那么，TAVI 能否成为单纯AR患者治疗方式的另一个选择？
《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病患者管理指南》指出，由于主动脉环和主动脉根部的扩张，以及许多患者缺乏足够的小叶钙化，TAVI治疗孤立性慢性AR具有挑战性。TAVI治疗AR的风险包括经导管瓣膜移位和严重的瓣膜旁漏。TAVI很少可行，而且仅适用于精心挑选的严重AR和心衰患者，这些患者的手术风险高，瓣膜钙化和环形大小适合经导管途径。
当前TAVR设备在AR患者解剖结构中具有明显的局限性：①高度选择患者，并非所有解剖特点都可行；②PVL/AI发病率较高；③瓣中瓣发生率较高。因此，需要进行AR设备的升级迭代。
此外，还应该解决单纯AR患者TAVR治疗瓣架的锚定问题。
①瓣膜流入端10-11 mm外裙边，增加了瓣膜与瓣环、左室流出道锚定区的摩擦力，一旦锚定后瓣膜不易滑动；
②瓣膜流入端轮廓小锥角+高轴向刚度设计，流入端10-11mm呈管状，有利于瓣膜与反流患者特殊瓣环和流出道锚定，降低瓣膜下滑风险；
③瓣膜流入端高密度网孔结构，径向支撑力在底部区域相对较强，但又不是非常硬，在第一个锚定区可以很好的稳定，避免瓣膜移位；
④瓣架结构、材质特点，轴向刚度递减设计，大瓣膜释放时底边呈桶状，减少下滑移位，同时提前与瓣膜结构接触；
⑤导管1:1响应，稳定性较高，能够很精确的完成瓣膜释放。
①瓣环是非常重要的锚定平面，单纯反流患者瓣环普遍偏大，国产有外裙边自展瓣膜底边直径32 mm、最小径27-28 mm，我们中心将瓣环平均直径上限确定在28mm，压缩比约10-15%；当瓣环直径>28mm时，原则上不再考虑国产自展瓣膜的植入，因为存在瓣膜深度下滑的风险；
②合适的左室流出道，包括流出道直径、长度、是否存在肌性“台阶”。如果选择左室流出道做为瓣膜接触的第一个锚定平面，我们的经验认为这个“区域”是手术能否成功的关键，最理想的情况是流出道直径与瓣环直径相差不大，或者平均直径不超过30mm，同时具备至少3-5mm长度提供锚定。CT测量数值非常重要，收缩相和舒张相的相关参数；
③流出道肌性“台阶”的存在，在部分病例非常重要，术前需要确定“台阶”的位置、高度、膜部间隔长度、确定“台阶”是否可以作为辅助锚定区域；
④术前、术中确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，非常重要尤其是术中，必要时左室造影，避免起始偏低；
⑤窦管交界或者升主动脉需提供至少1个锚定平面，在瓣环上40 mm以内的结构中，需要至少1个平面直径小于所选择瓣膜花冠处直径，考虑到瓣膜不一定完全同轴，一般情况下升主动脉距瓣环40mm高度以内，直径不超过45mm。
①起始位置一般都是真正的零位，不是虚拟瓣环，术中确定瓣根（瓣膜与流出道移行区）位置，选择左右窦融合和无窦低位的投照角度，充分暴露流出道；
②先慢后快。在瓣膜底边没有锚定住流出道以前，快速起搏，缓慢释放，造影确定瓣架位置；一旦瓣膜底部锚定住流出道，根据瓣架形态、体位造影、超声结果、快速判断瓣位置和锚定能力，持续起搏一次性完全释放瓣膜，当窦管交界或者升主动脉锚定住后瓣膜不易移动。
③释放全程起搏，术后是否起搏根据术中情况确定。
在讲课时苏教授表示，目前病例数量有限，希望有更多的病例来不断修正和完善相关经验。
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