一文了解，高血压患者如何进行房颤筛查与治疗？
高血压是临床上最常见的心血管疾病之一。未控制的高血压是房颤发展的重要因素。据估计，患有高血压或服用降压药物的患者发生房颤的可能性达73%。在流行病学研究或真实世界登记的房颤患者中，70%的房颤患者存在高血压；随机试验中，90%存在高血压。近期的研究数据表明，高血压前期和与其密切相关的主动脉僵硬度增加与房颤发生率/复发增加有关。本文主要介绍高血压患者房颤的检测和治疗，以飨读者。
图1 高血压与房颤的相互关系
（1）机会性房颤筛查
房颤管理指南建议，在初级保健诊所对所有年龄≥65岁的患者进行常规血压测量时进行脉搏触诊，即机会性筛查。对于＜65岁且至少有1种合并症（包括高血压）的患者，机会性房颤筛查可能有益。
（2）系统性房颤筛查
➤根据2020 欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南，应考虑在≥75岁或卒中高风险人群中进行系统的心电图（ECG）检测以筛查房颤。
➤在最近的心房颤动网络和欧洲心律协会（AFNET/EHRA）共识会议上，强调了对所有年龄≥75岁和年龄≥65岁且至少患有1种心血管疾病（包括高血压）的患者进行系统性房颤筛查的有益作用。
图2 高血压患者房颤的系统性筛查
注：AF，房颤；BPM，血压监测仪；ECG，心电图；PPG，光电容积描记技术；d，天；y，年。
➤在初级保健单位心电图并不是常规程序。脉搏触诊价格低廉，但其特异性相对较低，敏感性较高（很大程度上取决于临床医生的培训和经验）。SAFE研究显示，每5.7位因脉搏不规则而进行心电图检查的患者中，只有1位被确诊为房颤。
➤对于系统性房颤筛查和检测，目前有不同的技术和方法可用：可穿戴设备（如智能手表）的半/连续心律监测，手持式心电图设备，或基于应用程序的移动健康解决方案，该方案通过智能手机的内置摄像头使用光电容积描记技术（PPG）。
基于心电图和PPG的设备为房颤检测提供了高精度选择。应根据当地基础设施、患者偏好、症状频率和预期监测持续时间来选择设备。
➤在高血压患者中，常规测量血压为使用自动血压监测仪筛查房颤提供了机会。
➤根据根据2020 ESC房颤诊断和管理指南，仍然需要≥30s单导联心电图记录或标准12导联心电图记录以明确房颤诊断。
从房颤检测和诊断过渡到全面的早期房颤管理方案仍然是一个临床挑战。除了评估卒中风险（优选CHA2DS2-VASc评分）和开始抗凝治疗外，对筛查发现或疑似房颤病例的症状和合并症进行结构化评估，对于尽早实施“ABC”路径（“A”抗凝/避免卒中；“B”症状控制较好；“C”心血管和合并症优化）至关重要。
图3 早期过渡到心房颤动管理
注：LAAO，左心耳封堵；OAC，口服抗凝剂。
➤高血压可使房颤患者卒中和全身性栓塞风险增加25%，颅内出血风险增加98%。
➤CHA2DS2-VASc风险评分中包含≥1个额外危险因素的高血压房颤患者应接受口服抗凝治疗（有禁忌证除外），以预防卒中和其他栓塞事件。推荐非维生素K拮抗剂口服抗凝作为房颤合并高血压患者的一线治疗。
➤口服抗凝治疗低卒中风险患者是否具有临床意义和成本效益仍然存在争议，需通过随机对照试验进行验证。
➤值得注意的是，确诊房颤前，疑似房颤患者（如筛查结果阳性）不应开始抗凝治疗。房颤持续时间结合CHA2DS2-VASc风险评分可用于确定是否对特定患者开始进行抗凝。
➤处于中等临床风险的患者可能受益于持续的房颤负荷监测，以进一步细化其个体化卒中风险。在CHA2DS2-VASc评分中等（女性2分，男性1分）的患者中，房颤持续时间可能使卒中风险高于或低于推荐抗凝阈值。
➤AFFIRM研究表明，相较于心率控制，心律控制策略与高血压合并房颤患者降压药物治疗的使用减少有关。在心率控制组中，27.8%的患者需要增加降压药物的净数量，而心律控制组为18.3%。
➤在Yildiz等人的一项随机临床试验中，与心率控制组（n=66）相比，心律控制组（n=155）高血压房颤患者的运动能力有所提高，两组之间栓塞事件发生率和总死亡率无差异。相反，与心率控制相比，心律控制治疗可能会增加高血压房颤患者不良结局的风险。
➤在EAST-AFNET 4研究中，与常规治疗相比，早期心律控制与早期房颤和心血管疾病患者不良心血管结局的风险较低相关；对主要结局的影响在合并症负担高（CHA2DS2-VASc评分≥4）的患者中更为明显。该研究支持早期进行心律控制，特别是对于存在多种合并症（包括高血压）的患者。
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心血管和合并症优化
（1）高血压治疗对房颤发生的一级预防作用：
①药物
在一项包括27项随机临床试验的荟萃分析（n=214763）中，降压治疗可将房颤（主要是一级预防）的风险降低10%，可使心衰人群的房颤风险降低19%。当降压药物与安慰剂比较时，只有β受体阻滞剂对房颤一级预防的获益更显著。两种降压药物比较，对房颤的影响无显著差异。
②血压目标
由于缺乏随机临床试验的结论性数据，房颤高血压管理的最佳治疗目标仍不清楚。在出现更优的指南之前，可将一般高血压指南用于房颤患者。
➤值得注意的是，最近的一项荟萃分析表明，与诊室血压相比，动态血压监测能更好地预测房颤的发生，并且日间、夜间和24小时收缩压与未来房颤的相关性相似。在减少新发房颤方面，动态血压监测指导的降压是否比诊室血压下降指导下的降压更优，还有待进一步研究。
③单纯性高血压
在LIFE研究的亚组分析中，治疗期间收缩压下降能够更有效地预防单纯性收缩期高血压患者出现新发房颤，而这一效应在单纯性舒张期/混合性高血压患者中并不如此明显。
适当的血压控制（收缩压和/或舒张压）对预防房颤至关重要。
（2）高血压治疗对房颤的二级预防作用
高血压是肺静脉隔离（PVI）后房颤复发以及不良围手术期事件的一个强有力的预测因子。
①药物
在一项包括11项随机临床试验的荟萃分析（n=42892）中，与钙通道阻滞剂（CCB）相比，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）治疗可将房颤的复发率降低52%；与β受体阻滞剂相比，降低61%；对心源性死亡、心肌梗死和卒中的发生率无显著影响。另一项荟萃分析（7项；n=1495）显示，与CCB相比，其中肾素血管紧张素系统抑制剂治疗在预防房颤复发和持续性房颤方面具有明显优势。
②血压目标
然而，根据上述研究，在房颤负担中单独控制血压的程度并不完全清楚。
➤在一项大型队列研究中，血压≥130/80 mm Hg或＜120/80 mm Hg的高血压房颤患者发生主要心血管事件的风险高于收缩压120-129 mm Hg和舒张压＜80 mm Hg的患者（最佳血压目标范围）。
③其他治疗
去肾交感神经术（RDN）是一种降低血压新疗法，用于房颤的二级预防。
➤ERADICA TE-AF试验中，在有症状的阵发性房颤和次优控制的高血压患者中，12个月时，与单独PVI相比，PVI+RDN显著增加了房颤治疗成功的可能性，同时显著改善了血压控制。
➤在包括4项随机试验和2项观察性研究的荟萃分析（n=432）中，在患有阵发性/持续性房颤的高血压患者群体中，RDN作为PVI的辅助治疗，与单独PVI相比，可将房颤复发减少42%。
➤目前有2项随机临床试验正在进行，以评估RDN联合PVI对高血压房颤患者的益处。
综合管理的基础包括4个关键要素：患者参与、多学科护理团队、技术工具和获得房颤的所有治疗方案（“ABC”路径）。
图4 综合管理方法在早期房颤治疗中的应用
➤高血压是房颤的一个重要且广泛存在的危险因素。
➤当前的管理指南建议，对所有年龄≥65岁且至少有1种心血管疾病（包括高血压）的患者进行系统性房颤筛查。
➤房颤筛查除基于数字心电图/PPG的设备外，还应考虑具有房颤检测功能的高精度血压监测仪。
➤需要≥30s单导联心电图记录或标准12导联心电图记录，以明确房颤诊断。
➤采用综合管理方法进行早期房颤管理。
➤对于确诊为房颤的患者，高血压治疗应纳入普遍的房颤二级预防的综合危险因素调整方案。在未发现房颤的患者中，高血压是房颤发病一级预防的重要可改变危险因素。
医脉通编译自：Gawałko M, Linz D. Atrial Fibrillation Detection and Management in Hypertension. Hypertension. 2023 Mar; 80(3): 523-533. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.122.19459. Epub 2022 Dec 15. PMID: 36519436.
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