专家视角 | 陈茂教授解读首个经导管缘对缘修复术治疗三尖瓣反流试验TRILUMINATE Pivotal
三尖瓣反流（TR）是一种常见的瓣膜性心脏疾病，重度TR患者常出现严重疲劳和呼吸短促、肝脏肿大、肾功能衰竭以及腹部、腿部、脚踝或足部积液等症状，影响患者生存和生活质量。TR的治疗手段包括以利尿剂为主的药物治疗和手术治疗，但手术风险通常较高。目前，经导管缘对缘修复（TEER）治疗已成为TR患者的一种安全且潜在有效的治疗方法，但尚未进行随机临床试验研究三尖瓣TEER的疗效，与药物治疗相比的临床获益仍不确定。
当地时间3月4日，在ACC 2023的LBCT-1专场，来自明尼阿波利斯心脏研究所的Paul Sorajja博士公布了TRILUMINATE Pivotal试验的结果。该试验同步发表于新英格兰医学杂志（NEJM）。试验显示，在TR患者中，与药物治疗相比，TEER（TriClip装置）可安全有效地降低TR严重程度，改善生活质量，但在全因死亡或因心衰住院方面没有显著获益。试验一经发布便引起了热议。医脉通特邀四川大学华西医院陈茂教授进行深入解读。
该试验包括一个随机队列（患者被随机分配接受TEER或继续进行最佳药物治疗），以及一个单臂队列（所有患者都接受TEER）。随机试验纳入被认为极有可能将TR降至中度或以下的患者；单臂试验纳入被认为达到这一降低水平的可能性较低的患者。本次大会报告了随机试验的结果。
2019年8月21日至2021年9月29日，该随机试验共纳入350例来自美国、欧洲、加拿大65个中心的患者。患者患有有症状（纽约心脏协会[NYHA]功能II、III或IVa级）的重度TR，肺动脉收缩压低于70mmHg，正在接受稳定的（≥30天）指南指导的心衰药物治疗，没有其他需要介入或手术治疗的心血管疾病（如严重主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流），合并中等及以上三尖瓣手术并发症风险。
试验按1:1的比例将患者随机分配接受三尖瓣TEER（TriClip装置）治疗和未进行手术继续药物治疗（对照组）。在30天、6个月和12个月进行临床随访。所有患者的随访包括症状评估、6分钟步行试验和KCCQ评分。
主要终点为全因死亡或三尖瓣手术、因心衰住院以及KCCQ评分显示生活质量改善的复合终点。生活质量改善定义为1年随访中KCCQ评分增加≥15分。次要终点包括三尖瓣反流在30天后降至中度或以下、无重大不良事件（心血管原因死亡、新发肾衰竭或因TriClip装置出现问题需要手术）、1年内生活质量评分的变化、1年内6分钟步行距离变化。
试验设计
基线特征
在350例患者中，TEER组和对照组各175例，平均年龄为78岁，其中54.9%为女性。患者基线特征如图3所示。
基线特征
手术结果
TEER组中，3例患者未进行手术。在尝试手术的172例患者中，170例（98.8%）成功植入了该装置。TEER的平均装置时间（从装置插入到取出时间）为90±66分钟。中位住院时间为1.0天。172例患者中有168例（97.7%）出院回家，4例患者被送往疗养院。住院期间没有死亡。TEER组中1例患者（0.6%）在手术后30天内死亡；死亡被判定为与器械或手术无关。
主要终点
随访1年后，由于TEER组与对照组在全因死亡或因心衰住院方面没有显著差异，因此未达到主要终点。
主要终点
次要终点
与基线相比，TEER治疗后30天时，87%接受TEER的患者TR严重程度降至中度或轻度（对照组4.8%），并在随访1年后持续下降。
较对照组，TEER组TR严重程度显著降低
随访1年后，TEER组患者的生活质量评分（平均增加12.3分）明显高于对照组（平均增加1分）。另外，研究显示TR降低程度与生活质量改善程度相关。
在接受TEER的172例患者中，3例患者（1.7%）在30天内发生重大不良事件（1例因心血管原因死亡，2例新发肾衰竭）。9例接受TEER治疗的患者（5.2%）在1年内发生了严重出血事件。TEER组和对照组均有5例患者（2.9%）需要在1年内植入永久起搏器或除颤器。两组在1年时的生存且无三尖瓣手术的患者比例都很高（约90%）。
TEER组6分钟步行距离的变化为11.5±111.4 m，对照组为−8.7±109.7m。
三尖瓣TEER治疗（TriClip装置）可有效降低TR严重程度，在1年内显著改善了生活质量，且没有三尖瓣外科手术所带来的高风险。TR严重程度降低与生活质量改善有关。TRILUMINATE Pivotal试验将继续跟踪患者5年，我们拭目以待。
然而，该试验也存在一定的局限性——非盲法试验。另外，试验结果仅限于具有三尖瓣反流特征的患者，这些患者可能更易于将TR降至中度或更低。
TRILUMINATE Pivotal试验是一个大家期待已久的研究。在现在的经导管瓣膜治疗中，三尖瓣是一个相对容易被忽视的瓣膜，因此我们非常期待三尖瓣治疗方面的进展。一些经导管瓣膜治疗（TVT）方面的研究显示，与药物治疗相比，传统外科手术（瓣膜修复或置换）并没有显示出明显的获益，因此我们也期待微创治疗方式能够带来一些新意。
TRILUMINATE Pivotal试验是第一项针对TR经导管瓣膜治疗的随机对照研究，医生、患者和企业都非常期待它能带来一些新见解。
首先，总体试验设计比较完美。
其次，该研究显示，三尖瓣TEER技术的安全性良好：与药物治疗相比，并未增加死亡率、重大不良事件、心衰再住院率，这给我们带来了很大的信心。
此外，试验显示三尖瓣TEER技术的有效性主要体现在功能改善，这是评估TR患者临床状况的一个重要指标。尽管有学者表示这是一个相对软的指标，但研究提示这项技术至少能够减少右心功能不全导致的运动或者生活质量降低。
然而，该试验也存在一些不足之处：首先样本量相对较少，并没有得到我们所期望的临床终点获益的直接证据；另外，TR自然病程相对较长，但该试验时间相对较短，仅有1年。这为之后类似的试验设计提供了重要提示：样本量更大，随访时间更长。
该试验中30%-40%左右的患者进行了起搏器等心脏植入式电子设备（CIED）的植入，或曾行二尖瓣或主动脉瓣左心系统的瓣膜置换。从某种意义上讲，这类患者会受到电极和左心置换瓣膜伪影等的干扰，经食道超声（TEE）相对较差。对于这部分患者能否从TEER技术获益，该试验中并没有进行详尽的分析。TEER技术是否是一种更合理的方式，有没有比TEER技术创伤小、安全性高的三尖瓣置换技术也不得而知。
尽管TEER技术作为经导管瓣膜治疗的主要治疗措施，显示出生活质量的改善以及良好的安全性，但并未提供经导管三尖瓣治疗中瓣膜置换或者TEER技术更好的相关信息。另外，瓣膜置换较瓣膜修复在减少TR程度上更加彻底，那是否可以取得更好、更长久的临床获益，甚至降低右心重构、死亡率或心衰再住院率等，也需要进一步研究证实。
总体而言，TRILUMINATE Pivotal试验非常重要，为采用经导管瓣膜治疗TR提供了证据支持。当然还需要更多的证据和器材对比，以帮助我们选择更好、更优的治疗方法，为患者服务。
陈茂 教授
四川大学华西医院，心脏内科主任、主任医师，博士、博士后、博士生导师。
FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员，四川省国际医学促进会副会长，四川省医学会心血管病专委会主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长。PCR—CIT China Chengdu Valves会议、中国中西部心血管病会议执行主席，London Valves会议、Tokyo Valves会议联合国际主席，ESC、PCR、TCT、CSI等会议的专家会员。
研究方向：经导管心脏瓣膜病介入治疗相关基础、应用基础及临床研究。研究成果发表在European Heart Journal、Nature Review of Cardiology、Radiology、JACC: Cardiovascular Interventions等国际高水平学术期刊上，现以第一作者或通讯作者发表SCI论文170余篇。主持国家十三五、十二五、国家自然科学基金等国家级、省部级科研项目多项。获四川省科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、四川省医学科技一等奖、四川省科学技术进步二等奖等。主刀完成我国西部地区第一例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），TAVR完成例数居全国领先水平。在全国率先开展经导管二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣介入治疗，完成例数居全国前列。
信源：Paul Sorajja. A Landmark Randomized Clinical Trial of Transcatheter Repair for Tricuspid Regurgitation. Presented at: ACC/WCC 2023. March 4, 2023. New Orleans, LA.
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