中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径精简版发布，一文总结要点！

2023-03-30 10:03

二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病。据预测中国需要干预治疗的二尖瓣反流患者约750万，随着年龄的增加二尖瓣反流发病率明显升高。2003年，全球首例应用MitraClip系统完成经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER），截至2021年，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被欧美指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。我国TEER的起步较晚，目前尚缺乏规范的临床路径。基于目前的循证医学证据以及临床应用经验，专家组针对TEER团队建设、患者临床评估、影像评估、手术规范流程、复杂病变处理、围术期管理、全生命周期康复和随访等关键问题撰写了此临床路径，以推动我国TEER技术安全、规范地开展和推广，提高二尖瓣反流的诊疗水平及改善患者预后。

来源：中国介入心脏病学杂志

TEER团队的构成和建设

完整的心脏瓣膜病TEER团队包括：心血管内科医师团队（包括心力衰竭专家）、心血管介入医师团队、超声影像医师团队（需至少2名超声医师）、心血管外科医师团队、麻醉科医师团队、护理团队及康复管理团队。TEER的术前评估至关重要，尤其是患者的筛选以及建立超声影像资料核心实验室（echocardiography core lab， ECL）。

二尖瓣反流的临床评估和治疗策略

2. 1 二尖瓣反流的病因

二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（primary mitral regurgitation，PMR；瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（secondary mitral regurgitation，SMR；心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。退行性二尖瓣反流（degeneration mitral regurgitation，DMR）指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的PMR。另有功能性二尖瓣反流（functional mitral regurgitation，FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。

2. 2 二尖瓣反流的功能分型

TEER干预策略以Carpentier分型为重要依据，其主要根据瓣叶的活动度来进行区分（图1）。

2. 3 二尖瓣反流的临床综合评估

（1）临床症状、心血管疾病病史和其他疾病史；

（2）患者的心功能状态［纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级］；

（3）患者是否接受充分的指南指导的药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT），是否有血运重建或心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的指征；

（4）外科手术风险；

（5）心脏团队评估TEER的适应证以及短期和长期预后获益；

（6）TEER禁忌证。

2. 4 TEER的适应证及禁忌证

基于最新国外指南和2022版《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证更新见表1。

在真实世界的临床实践中，PRIME-MR研究显示TEER治疗二尖瓣反流患者的美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分从5.7%（2008—2013年）降至4.8%（2020—2022年），这意味着很多外科手术中危或低危患者拒绝接受外科治疗时，TEER可能是一个合理的选择。因此， REPAIR-MR和PRIMARY研究已经开始针对外科手术中危和低危患者评估TEER治疗的安全性和有效性。

TEER的相关器械

3. 1 国际上两款主要器械

目前获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的TEER器械有两款：MitraClip系统和PASCAL系统。主要器械原理及其循证医学证据见表2。

3. 2 中国自主研发器械

国内自主研发的TEER器械均处于上市前临床研究阶段，3种器械锁定原理的代表性器械见表3。

术前影像学评估

4. 1 评估方法

TEER的术前影像学评估方法主要包括经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）与经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）、心脏CT及心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）等检查。其中，TTE和TEE应用最广泛，在TTE和TEE影像质量差或评估不准确时可以采用心脏CT和CMR作为补充。本临床路径重点介绍TTE（表4、图2）和TEE（表5、图3）术前评估要点。

4. 2 二尖瓣反流严重程度评估（图4）

推荐选择缩流颈宽度（vena contracta width， VCW）、近端等速表面积（proxima isovelocity surface area，PISA）半径、有效反流口面积（effective regurgitant orifice area，EROA）、反流容积（regurgitation volume，RVol）、反流容积分数（regurgitation fraction，RF）、连续多普勒（CW）频谱形态、二尖瓣前向跨瓣血流频谱、左心房和左心室内径、肺静脉血流等作为特异性评价指标，综合评估二尖瓣反流严重程度。

《美国超声心动图学会与美国心血管磁共振成像协会指南》对二尖瓣反流严重程度的分级采用轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）。《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》把二尖瓣反流分为轻度（1+）、中度（2+）、中重度（3+）、重度（4+）、极重度（5+），增加了严重二尖瓣反流的区分度，也是一种可行的划分方法。

4. 3 TEER的二尖瓣解剖学评估

近年来，国外专家提出了TEER的“绿区-黄区-红区”概念，绿区病变即为符合EVEREST Ⅱ和COAPT研究入选标准的简单病变；黄区病变为超越指南推荐标准的复杂病变；红区病变则为困难的解剖结构或禁忌证，需评估二尖瓣置换指征（表6）。

4. 4 TEER手术流程

（1）麻醉方式和方案：采用全身麻醉方式及气管插管。在机械通气下完成手术，术毕可拔除气管插管，根据病情决定回病房或者监护室，或带管送回监护室，择期拔除气管插管。

（2）经股静脉TEER的规范流程：共有10个步骤（表7）。

（3）经心尖TEER的规范流程共有5个步骤（表8）。

TEER治疗复杂特殊的二尖瓣病变

TEER治疗复杂二尖瓣病变的策略针对交界区病变、宽大脱垂或连枷样病变、Barlow病、瓣叶裂、多瓣膜病合并重度二尖瓣反流等（表9）。

TEER围术期综合管理

6. 1 围术期抗栓策略

术前抗栓治疗：若术前长期使用抗凝药物，应术前停止抗凝。维生素K拮抗剂（华法林）一般应至少在术前3 d停用，手术当日复查凝血功能，国际标准化比值控制在1.7以下。低分子肝素应在术前12 h停用。新型口服抗凝药可在手术当日停用。目前尚无足够临床证据指导术前抗血小板药物使用，如长期使用抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷，术前无需停用。如患者术前未口服抗血小板药物，是否需要双联抗血小板药物仍无定论，根据患者实际情况决定。

术后抗栓治疗：对于有抗凝指征患者，如心房颤动、肺动脉栓塞或金属瓣膜置换等，继续使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药。对于无抗凝指征患者，目前尚无大型临床研究证据指导抗血小板药物的选择，根据既往研究，建议使用阿司匹林100 mg、每日1次和（或）氯吡格雷75 mg、每日1次抗栓治疗1~3个月，目前国内外指南尚无定论。

6. 2 术后常见并发症处理

TEER的术后常见并发症的发生情况及处理策略见表10。

TEER康复随访

TEER患者的全程康复管理可减少手术并发症，提高手术效果，改善患者生存质量和预后。由于重度二尖瓣反流的病因、心力衰竭发生机制、个人身体状况和共病状态存在个体差异，需要对TEER患者制定个体化康复方案。基于TEER患者病因和病理生理状态等临床需求为导向，康复团队实施精准的康复评估，以康复时不增加TEER患者术后二尖瓣反流为原则，建立从术前预康复、术后住院康复、门诊康复和居家康复4个阶段的全程康复管理路径（表11），以改善患者的中远期预后。建议TEER术后康复疗程为12周，可在门诊康复训练至少4周，联合居家康复训练8周的多模式联合运动训练完成康复计划。

资料来源：中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚太结构性心脏病俱乐部. 中国经导管二尖瓣缘对缘修复术临床路径（2022版）精简版. 中国介入心脏病学杂志. 2023; 31（3）：161-173.

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来源: qq

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