93岁老人挑战单肺通气手术麻醉

审核：沈宁

2023年3月24日上午，麻醉科接到一例病情特殊的患者，汤某某，男，93岁，因不慎摔伤导致胸痛入院，入院后检查发现右侧多发肋骨骨折，肺挫伤，患者胸痛较重。由于肋骨骨折为多段不稳定骨折，肋骨断端有可能刺破胸膜，引起血气胸甚至肺损伤。

胸外科花旭主任评估有急诊手术指征，拟行胸腔镜探查及肋骨骨折内固定术。但患者高龄，既往有高血压，冠心病病史，五年前行冠脉支架植入术，胸部CT除肋骨骨折外，还提示有双肺慢性炎症，主动脉冠状动脉硬化，不知能否耐受支气管插管麻醉，请求麻醉科会诊评估。

支气管插管属于麻醉科高风险技术，因为双腔支气管管径粗，需插入的位置深，可引起更强烈的心血管应激反应，通常麻醉医师会以足量的麻醉药物诱导，以取得更深的麻醉深度来对抗支气管插管带来的心血管应激反应，但93岁的老人能否耐受相对深的麻醉？另外老人本就存在肺部感染，能否耐受术中单肺通气，术后能否顺利拔管？

接诊的麻醉科医师占海波考虑到患者病情复杂，麻醉处理比较棘手，立即请示麻醉科主任沈宁教授现场指导。

沈宁教授床旁检查了病人，又详细查看了病史，认为患者目前虽然是极高危风险患者，但病情较紧急，按照相关指南采取综合处理措施后可以接受支气管插管麻醉，但需和家属充分沟通麻醉风险和获益。在取得患者家属理解并签字后，沈宁教授为老人制定了严谨详细的麻醉方案。

首先沈主任亲自布署工作，麻醉诱导前先建立有创动脉血压监测，加上脑电意识监测下的个体化麻醉用药，诱导老人的麻醉深度达到一个既可以对抗支气管插管引起的心血管应激反应，又能保证动脉血压维持重要器官灌注的理想状态下，顺利插入左侧35#双腔支气管插管，并且用纤维支气管镜将支气管导管精确定位在合适位置。继而超声引导下颈内静脉穿刺置管成功，随后麻醉期间静脉持续泵入去甲肾上腺素和硝酸甘油维持患者的心脏氧供需平衡。

患者取侧卧位，常规消毒铺巾后手术开始，麻醉期间麻醉医师严格按照沈主任方案精准用药，合理输液，呼吸循环参数稳定。术中到手术关键步骤时使用左肺通气约30分钟，适当调节呼吸参数，患者氧合基本耐受。胸外科花旭主任手术技术娴熟，手术顺利完成，术毕麻醉医生行超声引导下神经阻滞优化术后静脉镇痛效果。

因为实行的是个体化精准麻醉，为减少机械通气时间和肺部并发症，术毕让患者在预定时间内苏醒过来，在手术室内清醒拔管，但考虑患者高龄且合并基础疾病，术后送ICU继续监护治疗。在送去ICU的途中，老人清醒安静，家属对麻醉非常满意。

患者第二天从ICU转回普通病房，身体状态恢复良好，神志清晰，胸痛减轻，血压血氧稳定（见下图）。

花都人民医院手术麻醉科将竭其所能，全力以赴，做好手术科室运转的枢纽中心，为疑难危重手术患者保驾护航！