一例麻醉前房颤伴快速心室率引发的思考

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

周一的第二台胸科手术，按照常规接上监护，发现患者心电图为房颤伴室速，心室率为110-130次/min，大家遇到这样子的患者会怎么办呢？由此我们可得到哪些思考呢？需要认真总结，下面对这种疾病作以充分地了解，为以后遇到这样的患者做好充分的知识储备。

处理的理由

防止房颤心室率持续过快有两个明确理由：

●避免血流动力学不稳和/或症状。

●避免心动过速型心肌病。

控制心室率还有两个其他理由：

●可能降低死亡率–有证据表明控制心室率可降低死亡率。中国台湾一项大型人群队列研究比较了下述患者的死亡率，接受β受体阻滞剂(43,879例)、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(18,466例)和地高辛(38,898例)治疗的患者与未接受心室率控制药物患者。排除了使用1种以上降心室率药物的患者。校正基线差异发现，β受体阻滞剂组患者的死亡风险更低，钙通道阻滞剂组患者的死亡风险也更低，但地高辛组的死亡风险更高。

●自发转复为窦性心律–某些心室率减慢后可耐受房颤的患者可能会自发转复，无需行择期复律。自发转复最可能见于房颤持续<48小时的患者，或有短时间自限性发作病史的患者。据报道，48小时自发转复率为50%左右。

基本原则

房颤合并快速心室率的初始治疗涉及两大问题：

●确定初始治疗的紧迫性，如静脉 vs 口服药物控制心室率，和/或即刻 vs 择期复律。

●选择心室率控制还是节律控制策略。

心室率的决定因素 — 房颤时，心房电活动可超过400bpm。由于房室结的电生理特性，大多数这些冲动不能传至心室。房室结组织由“慢反应”纤维构成。多数心肌组织动作电位的初始除极期(0期)由快钠通道介导。而房室结慢反应纤维的0期是由钙离子经动力学上缓慢的通道内流介导。

内向钙离子流的动力学相对缓慢，限制了房室结的传导速率，因此限制了房颤的心室率。除这些固有特性以外，房室结还有丰富的自主神经系统交感和副交感纤维支配，并受其影响。交感神经纤维可加快房室结的传导，而副交感神经纤维可减慢传导。

长期心室率控制的目标 — 房颤患者的最佳目标心室率不详。有人提倡房颤患者应达到与窦性心律的心脏病患者相似的推荐心室率：静息状态下≤80bpm，中等强度运动(如，6分钟步行)时≤110bpm。

治疗的急迫性

新发或复发房颤伴快速心室率患者的短期目标是稳定血流动力学和改善症状。因此，初始治疗的强度取决于临床情况：

●紧急治疗–对于由房颤伴快速心室率引起临床或血流动力学不稳定(如，心肌缺血、肺水肿或低血压)的患者，治疗选择包括静脉给予心室率控制药物和/或即刻复律。当患者血压尚可时，可尝试采用静脉给予钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂来控制心室率，并做好心脏复律的准备。如果患者经心室率控制治疗有改善，但仍不稳定，应寻找除房颤伴快速心室率以外的其他原因。

●尽快治疗–对于有症状但情况稳定的房颤伴快速心室率患者，初始治疗通常涉及静脉给予心室率控制药物。对于采用节律控制策略长期治疗的患者，如果已行充分抗凝或认为血栓栓塞风险低，可行心脏复律。

●择期治疗–对于无症状或症状轻微且心室率仅轻到中度增加(如，≤120bpm)的患者，可通过加用口服心室率控制药物或增加药物剂量来治疗。

节律控制 vs 心室率控制

房颤患者的两大治疗策略是：

●节律控制–即心脏复律，之后常用抗心律失常药物来维持窦性心律。

●心室率控制–通常是使用减慢房室结传导的药物。

药物治疗：β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可降低房颤的心室率，其次地高辛或胺碘酮也可以。总体而言，钙通道阻滞剂在静息和运动时均有效；β受体阻滞剂在静息时的效果与钙通道阻滞剂相似，但在运动时的效果更好；洋地黄在静息时效果尚可，但在运动时的效果不及其他药物。因此，对仅用地高辛的患者评估劳力的心率尤其重要。

这些药物减慢房室结传导的生理机制如下：

●钙通道阻滞剂–使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓。

●β受体阻滞剂–使用β受体阻滞剂降低交感神经张力，减慢房室结传导。

●增加副交感神经张力–使用迷走神经兴奋药物，最重要的是地高辛。

β受体阻滞剂 — β受体阻滞剂常用于房颤患者的紧急与长期心室率控制。

使用β受体阻滞剂紧急控制心室率 — 紧急控制心室率时，静脉给予β受体阻滞剂美托洛尔、普萘洛尔或艾司洛尔可能有效。β受体阻滞剂可能对肾上腺素能高张力状态(如，术后房颤)尤为有效。

钙通道阻滞剂 — 房颤不合并预激时，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫卓有用。这些药物可静脉给予，用于紧急控制心室率；也可口服，用于长期减慢心室率。

●维拉帕米–维拉帕米可延长房室结的不应期，减慢房室结传导。虽然维拉帕米常联用地高辛，但口服维拉帕米通常也可单药治疗。

●地尔硫卓–地尔硫卓的负性肌力作用可能比维拉帕米弱。静脉制剂适用于紧急控制房颤的心室率，口服药适合长期控制心室率。

用钙通道阻滞剂紧急控制心室率 — 我们一般静脉给予地尔硫卓而非维拉帕米。但紧急控制心室率时，可以2-3分钟静脉给予维拉帕米5-10mg；根据需要和血压耐受情况，可每15-30分钟重复1次。

临床注意事项

钙通道阻滞剂治疗房颤患者时，需要考虑该药的一些特点：

●对窦房结功能的影响各异–虽然维拉帕米和地尔硫卓都能抑制窦房结，但其血管扩张作用可引起儿茶酚胺的反射性释放，通常会维持或略微加快窦房结频率。然而，窦房结功能障碍患者可能对钙通道阻滞剂的作用特别敏感。●负性肌力作用–维拉帕米和地尔硫卓都有负性肌力作用，不过地尔硫卓相对更弱。因此，这两种药物慎用于心衰患者和正使用其他负性肌力药物(如，β受体阻滞剂)的患者，且不得用于有低血压的患者。

●维拉帕米与地高辛的相互作用–两者的相互作用可导致血清地高辛浓度升高。这种相互作用与剂量相关，往往发生于维拉帕米剂量超过240mg/d时，且常在两药联合治疗7日后出现。与地高辛-奎尼丁的相互作用相似，维拉帕米可降低地高辛的肾脏清除率，还可能干扰地高辛的肝脏代谢。

●对老年患者的副作用–老年患者使用维拉帕米或地尔硫卓更易出现副作用，尤其是心脏副作用。尽管年龄较大的患者可能耐受同样的最大剂量，但通常应更缓慢地调整剂量。