最新飞检管理办法出台，全国医疗机构将迎来4大改变

2023-03-19 14:03

“我觉得拿数据说话还是比较严谨的，整个区域都筛查，不会袒护任何一家医疗机构。”

撰文丨姚远

3月14日，国家医保局官网发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（下称《办法》），并将于今年5月1日正式实行。从2021年12月第一版征求意见稿到正式出台，《办法》历时16个月，历经三次公开征求意见，可见慎重。

图片来自：国家医保局官网

事实上，自2018年5月国家医保局挂牌以来，打击欺诈骗保一直是国家医保局的重点工作之一，不打招呼随机性更强的“飞行检查”也逐步成为打击欺诈骗保的利器，几乎让所有的医疗机构心有戚戚焉。而前不久国家医保局公布的2022年战绩更是充分彰显了这一利器的锋利：国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》与此前3版修改意见相比有了哪些变化？对医院会产生哪些影响？在医疗尚存诸多模糊地带的当下，医疗机构又应该如何面对？近日，医学界智库邀请到了多次参加国家飞检的专业人士陆锁平，聊聊这些医院最关心的话题。

飞检将从1-2家医疗机构扩展至整个区域

兼顾公平和效率

《办法》第二十六条提出，针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

图片来自：国家医保局官网

而2023年1月12日全国医疗保障工作会议则指出，今年将持续加大基金监管力度，“加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。”这是否意味着飞检以往只检查1-2家头部医疗机构的惯例将被打破？

陆锁平向医学界智库介绍道，原先飞检小组会在被检地区使用医保基金靠前的10-20家医疗机构中抽取2家来进行现场检查。而现在的思路则是在此基础上再进行扩大，即在2家医疗机构现场检查出来的问题，同步扩大至整个被检查地区的所有医疗机构，看他们是否也存在类似问题。

“举个例子。如果一个区域有30家医疗机构，原先2家被抽检后，剩下的28家医疗机构基本不会被飞检到，除非是有其他需要进行飞检的情形。而现在则会推及整个区域所有医疗机构。”陆锁平解释道，“医疗机构费用具有传承性和相通性，基层医疗机构开展新项目时，对项目的收费一般会向上级医疗机构学习。如果上级医疗机构收费存在问题，那整个区域的医疗机构就有可能存在普遍性，违规费用也能被追回。”这样既节省了人力时间，又能迅速在某一区域切开一道横截面，提高飞检力度和效率。

在他看来，区域内所有医疗机构都被抽查也能体现飞检的公平性。“我觉得拿数据说话还是比较严谨的，整个区域都筛查，不袒护任何一家医疗机构，医疗机构也就不能存在侥幸心理。而大数据筛查，筛3家是筛，筛30家也是查筛（工作量并不会增加太多）。”事实上，这一办法早在2020年就有尝试推行，如今到了正式推广的时候。

联合财政、卫健委、市场监督等多部门，

飞检阵仗进一步扩充

《办法》第五条提出，医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

为何飞检团队阵仗越搞越大？多部门合作飞检为何成为国家医保局的招牌动作？

陆锁平表示，整个监管可以分为三个层次，第一个层次是医疗服务“该不该做”，这属于卫健委管理范畴，第二个层次是这些医疗服务做了以后，“能不能收费，该怎么收费”，市场监管、医保都具有管辖职责，第三个层次是这些收费中哪些可以进入医保支付范畴，这属于医保局管理范畴。

“我们在飞检过程中会发现各种各样的问题，有涉及包括卫健委、市场监管在内的很多部门。比如当查到医疗收费违规时，因为价格的执法权在市场监管部门。只有在医院违收费为影响到医保基金的前提下，医保局才能根据《医疗保障监督管理条例》进行医保基金的追回，在违规收费没有涉及医保基金时，虽然也可以按照《条例》进行‘责令整改’。但违规收费的处罚权还是在市场监管部门，这也是《办法》中新增市场监管部门的重要原因。”

除了医疗收费外，飞检过程中还会涉及一些医疗器械管理问题时，也需要市场监管部门出手相助。比如

器械商的注册证预期用途与说明书不一致，
原先应该按套注册的器械，把其中一个东西拿出来单独出售……

诸如此类都需要市场监管部门的介入，所以更需要检查部门联动。

省级医保局有望成为日后飞检主力

飞检力度、强度将进一步加大

《办法》第二条明确，飞检是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。

以及第十条提到，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。

陆锁平告诉医学界智库，国家的确掌握了每家医疗机构的数据，但目前全国医疗价格规范尚未统一，有些是遵从《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，有些甚至遵从的还是2001版本。这种情况下，通过大数据筛查可以筛查出一些通用规则，但这部分通用规则不会太多，比如按天收费超过了住院天数，按时收费超过了24小时，以及一些指向性的线索疑点。在他看来，后者价值更大，很可能会移交省一级的医保部门去开展飞检了解情况，并不是全部由国家直接派出。

从这一点来看，未来国家医保局飞检可能还会在全国范围内组织一两轮，但更多的飞检任务会压到省一级层面，飞检力度只会越来越大。未来也不排除各省互相飞检，提高效率的可能性。

卫健委认可的医疗行为，医保判为违规

两者真的不能调和吗？

《2021年度医保基金飞行检查情况公告》，全国29个省份的68家定点医疗机构检查结果显示：在飞检涉嫌医保基金违法违规使用的六大类问题中，机构违规占比普遍在70%以上。而在这些问题中，有相当一部分医疗行为存在卫健委认可，飞检判为违规的情况，两者真的不能调和吗？

对此，陆锁平给出了否定答案，并且指出“这是卫健委和医保局两个部门检沟通协调的问题，并不是靠一次飞检就能解决的，但飞检对问题的解决有促进作用。”以目前卫健委正在力推的日间手术为例，很多地方会开展预住院将术前检查在门诊先做掉，这部分费用自然就会被归入日间手术住院整体费用里来，结果会造成医生医嘱和报告出现在患者实际住院时间节点前，相当于把门诊费用转嫁至住院费用。

众多周知，门诊费用有一部分是个人账户承担的，也有一部分需要个人现金承担；一旦转嫁至住院费用，相当于有一部分费用被纳入了统筹基金支付，从医保政策层面来说，存在一定的政策风险。

在陆锁平进行飞检的地区中有一些地方做得特别好，当地医保局跟卫健委协商细化到了一定程度，比如日间手术前三天的费用可以纳入医保，择期手术患者单方爽约则不报销术前检查费用。“这既考验当地政策制定的细致度，也考验他们考虑的周全度。”

“我誓死捍卫你说话的权利”

飞检讲原则也讲温度

在大部分人眼中，飞检堪称雷霆手段。

尤其是2022年4月，国家医保局微信公众号、官方网站同时发布了《关于对华中科技大学同济医学院附属同济医院开展专项飞行检查的情况通报》称，经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。为此，国家医保局开出近6000万罚款单，并责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，依法依规向公安、市场监管、药监、卫生健康、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。

图片来自：国家医保局

短短几分钟，该文微信端阅读量便突破一万，并在接下来的几小时里迅速突破十万大关。行业震慑威力可见一斑。有人甚至认为，只要是飞检认定的问题，医疗机构否认或者解释的余地很小。

虽然飞检小组可能的确有时和医疗机构存在分歧，但陆锁平用了一句话来形容两者关系：“我誓死捍卫你说话的权利”。事实上，最新的《办法》也是这么写的。其第十八、十九条提出，检查结论出具后，被监察对象有异议的，“可以陈述和申辩”，并增加“”无正当理由拒不认可检查结论的，应当如实记录，并及时移交被检地医疗保障行政部门或者其他主管部门依法依规进行处置。”

他表示，以前飞检也会给医疗机构充分申辩和补充材料的时间，因为医疗机构的申辩权一直是法定的，只不过飞检时间只有7-10天，检查出来的东西短时间内无法完全验证，判断失误也是存在的，尤其是飞检小组常常前往异地，对当地的价格手册和目录了解并不会十分透彻。《办法》将医院的权利条例化后，对医疗机构也是有利的，该怎么处理就怎么处理。

在他看来，医保飞检，其最终目标是和卫健委、医疗机构一致的，都是追求价值医疗。比如在飞检过程中，飞检小组有时候会遇到一些医疗机构出于节省的目的将一支药品分给多位患者共用做皮试，因为如果有人是阳性，那么单开了的药品是无法退回的。而事实上，这种操作在医保看来是违规的，因为公立医疗机构不能在医药、医械上存在盈利。

还是一起来看个例子。如果一支药品售价为100元，可以分给10位患者做皮试，有些医疗机构会分别向每位患者各收取100元，合计1000元；而有些医疗机构则会选择平摊，向每位患者收取10元。对此，飞检小组的处理方式也是不一样的，前者判处为违规，后者则判为不违规。这也充分彰显了飞检小组的监管温度。

飞检的目的究竟是什么呢？之于医疗机构而言又有哪些意义？参与飞检工作多年，陆锁平有自己的感悟。从表面上看，医保是为了保障医保基金安全，提高使用效率，但本质还是让医疗机构回归到价值医疗的本源。医保并不是抠，非要医疗机构少花钱，而是你该收的我一分不少，你不该收的一分不能多。

“医保、卫健委和医疗机构的目标是完全一致的，只不过我们在走向目的的过程中从不同角度采取了不同方法，但最终都是为了人民的大健康。”他说道，集采挤压的水分会流入医保基金，最终流向医疗机构，而DRG/DIP结余留用也会流向医疗机构，但这需要一个挤水分的过程。它不仅要挤药、械的水分，也要挤医疗机构本身的水分，只有挤干了水分，才能知道这个病例到底应该花多少钱。

来源：医学界智库

责编：张驰程

编辑：赵静

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