九旬老太双腿先后骨折，没想到病根竟然在“心脏”上！

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老太太已经年近九旬，有高血压、糖尿病病史20余年，经过家属细心照顾，血压、血糖都控制得很好。

同时，老太太还患有严重的“阿尔兹海默症”，也就是“老年痴呆”。虽然她腿脚方便，但平日里糊里糊涂，想去哪儿去哪儿，家人能控制得了她的血压与血糖，却不能控制她人身自由，所以老太太经常趁人不备做出一些危险的事情。

半年前，老太太趁家人不备摔了一跤。来院一查，右股骨粗隆间骨折，医生给她进行了骨折闭合复位髓内钉内固定术。

当时手术效果还是很好的，老太太很快恢复了自由行动，但没想到不多久就又摔了一跤。来院一查，这次轮到了左侧骨粗隆间骨折。

外科医生有些无奈，“难道怪我们手术做得不成功？”

老太太的儿子也有些尴尬，连忙解释，“医生不赖您，就是我们没看护好。”

老太太咿咿呀呀、胡言乱语，除了左腿三肢乱动，完全不理会别人在干什么。

啥也别说了，只能再做手术了。

术前检查心脏功能还不错，BNP正常，肌钙蛋白T略高（37.5ng/L，参考范围0-14ng/L），心脏彩超虽然发现了一些问题，但这都在意料之内，无关大局（二尖瓣、主动脉瓣钙化并少量返流，三尖瓣少量反流），入院后心电图提示窦性心律，一度房室阻滞。

其余检查异常的主要是感染指标：

降钙素原 0.084ng/ml（0-0.046ng/ml）；超敏C反应蛋白 19.1mg/L（0-5mg/L）；血常规，白细胞 12.52×10^9/L，中性粒细胞百分比 80.5%，血红蛋白 82g/L；D-二聚体 4.45ug/ml。生化、甲功等检查都正常。

外科医生给安排了抗感染治疗，择期进行手术。然而，故事却发生了转折。

图1 入院心电图

02

老年人摔倒很常见，但对于患有严重“老年痴呆”的老太太，她根本无法提供明确的病史。为了保证手术的安全，也为了避免老人再次出现意外，外科医生决定给老太太戴上“遥测心电监护”。

说起心电监护，可真是折腾人。老太太极不配合，你给她戴上，她就自己“薅”下来，护士站的心电监护仪就滴滴地响个不停，护士也只能不厌其烦地一遍遍为她重新佩戴。直到老太太安然入眠，这警报声才停止。

当晚，寂静的病房里又响起监护仪的报警声，值班护士叹了口气，看着“毫无波澜”的监护屏幕，心里想着老太太肯定是醒过来又自己摘掉监护了。虽然内心有些不悦，护士还是尽职地查看了患者监护状况。

当发现老太太正安然入眠时，护士立刻意识到情况不妙，立即呼叫了值班医生，并准备心脏按压。

护士刚开始按压，老太太就醒了过来，现场有些尴尬。护士解释道：“监护显示心脏骤停了，我们正准备给您按压。”

医护人员回顾了心电监护，确认是心脏停搏后，立刻请心内科医生会诊。

图2 心电监护回顾

图3 心电监护回顾

图4  心电监护回顾

心内科医生很快赶到了现场，看着心电监护记录说：“有规律的P波，这是‘阵发性房室阻滞’。”

外科医生询问：“这比‘三度房室阻滞’还要危险吗？”

心内医生解释道，阵发性房室阻滞的名气不如三度房室传导阻滞，但危险程度绝不压于三度。

三度（完全性）房室阻滞时，所有的心房冲动都不能下传、引起房室分离。若出现心室夺获，即使只有一个，便不是完全性房室阻滞，而应当诊断为高度或几乎完全性房室阻滞。

阵发性房室阻滞是指在1:1房室传导（或偶尔2:1房室阻滞时），心房冲动骤然重复地被阻而不能下传，引起一过性房室传导完全中断，在房室传导恢复或次级起搏点产生逸搏之前，常有一段心室停搏时间，此时可出现显著血流动力学恶化和临床症状，甚至猝死。

后经医生检查确认，阵发性房室阻滞引起的意识丧失，就是老太太反复骨折的原因。

因为当事者本人的状态难以提供有效的病史，即便是在院外发现意识丧失，也有可能会因痴呆问题被掩盖。为了保障其生命安全，下一步应该植入永久起搏器。

03

老太太就这样被转到了心内科住院，完善术前检查时给予异丙肾上腺素静滴，但患者仍有阿斯发作，心室停搏时间最长近20秒。医生在排除手术禁忌后，行“双腔起搏器植入术”。

因为起搏器手术只是局部麻醉，所以手术过程像是一场战争。

手术时，先局麻下穿刺右侧股静脉进行保护性起搏（使用经静脉临时起搏器），对右侧肢体进行了保护性约束（使用绷带），可老太太在手术台上不断尝试翻身，为降低临时起搏器电极脱出风险，术中去除已经快被挣脱掉的鞘管，仅保留电极。

再于左锁骨正中下方放置永久起搏器，老太太更是想要手舞足蹈，嘴里胡言乱语。这些对医生的技术和心理都是挑战，还好医生们技艺高超且人多力量大，老太太最终双拳难敌四手，起搏器成功植入。

由于有永久起搏器的保障，外科医生手术时就可以放心选择全身麻醉了。手术很顺利，老太太最终康复出院。

当外科医生们回想起这次手术的经历，不由得还是一身冷汗。在没有起搏器护航的情况下，外科手术真是充满了风险，还好术中并没有出现阵发性房室阻滞。当然，要是术中出现阵发性房室阻滞，老太太可能也会免于第二次手术。

究其根本，对于老年患者，在住院期间只查一次心电图远远是不够的，心血管高危人群的心电监护也是必要的。

很幸运，这位经历过两次骨折的老人，遇到了“良医”。

参考文献：

[1] 陈新. 黄宛临床心电图学(第6版) [M].人民卫生出版社,2017.