最新！国家医保局明确：严查骨科、心内等科账本

日前，国家医保局最新发布，2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议在京召开，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委相关负责人参加。

会议强调，各级医保部门要聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，加强大数据监管应用，强化部门协同，深入推进2023年专项整治工作。

这意味着，2023年针对骨科、心内、血透等高值耗材领域的医保大检查将拉开帷幕！

值得注意的是，去年国家医保局发布22年医保飞检文件，在高值耗材领域仅涉及骨科、血透、心内，今年的检查范围进一步扩大，还扩围至检查、检验、康复理疗等重点领域！

在去年的医保飞检文件下发后，国务院督导组就立即集结出发，开启全国第九次大督查。19个国务院督查组分赴19个省（区、市）开展实地督查工作。

此后，中央纪委国家监委网站发布文章《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻 不放过任何一个疑点》，透露出更多飞检细节。

在正式入驻被检定点医疗机构首日，飞行检查组的任务就是对该院医保基金使用情况“倒查两年半”。

据悉，这次飞行检查，大到“费用清单、病案首页”，小到“螺钉、融合器”，检查组严格把握检查要点和风险点，对每一项可能存在违法违规风险的行为都给予严密审查。

由此来看，今年医保飞检，在高值耗材领域的检查力度只会更进一步加大！

去年，在国家高压巡查之后，许多大型医院被处以天价罚款，其中还不乏国家顶级大三甲被暂停相关服务。

22年1月，北京市医保局通报北京某股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被开出天价罚单约1.42亿元。

22年4月，国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元。最终，武汉某医院不仅收到合计5900余万元的罚款，还被责令暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

近日，在人民日报发布的相关主题文章中，也曝光了医院骨科耗材乱象。业内人士表示：“目前来看，骨科高值耗材近年来发生骗保情况确实比较频发而且严重。通常有‘以次充好’、‘重复利用’等”。

不难看出，针对骨科等高值耗材领域的医保违规，并牵扯出的购销领域腐败回扣问题，已经成为国家监管重点。多番巡查高压之下，隐藏在医院与企业之间的隐秘利益链将被一一挖出。

那么下一步，国家医保局针对高值耗材领域的专项飞检，将会查什么？怎么查？

近日，据江苏医械圈微信公众号消息，国家医保局关于《骨科、冠状动脉介入、血液净化等检查工作指南（2023版）》文件流出。

该文件明确：由于目前出现了价格虚高、过度使用、虛构多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题，为进一步深入推进骨科高值医用耗材医保专项洽理，结合相关临床诊疗规范及基金监管实践，制定本指南。

《指南》更进一步指出，23年专项检查，主要检查以下骨科高值医用耗材产品：

在查出的违规问题方面，主要针对以下四类：

值得注意的是，《指南》还明确提出，23年针对骨科等高值耗材的专项检查，不仅仅要开展数据先行，实地查医院高值医用耗材相关的账本：包括病例、票据、耗材合格证标签（条形码）、进销存数据、费用清单、影像记录等资料；还要安排相关人员针对科室、人员进行走访，对筛查疑点问题进行摸排，为信息小组、财务小组下一步检查提供方向。

更值得注意的是，23年的骨科高值耗材专项检查，还要启动大数据检查！

包括提取医院 HIS 系统骨科住院病人信息、耗材采购信息、耗材结算信息以及医保后合数据，并对惠者住院时间、医院骨科手术量、手术类型、高值医用耗材使用量等等信息进行提取筛选，结合相关投诉举报、常见违规问题行为进行全方位检查！

在医保大数据检索下，信息流、数据流正逐渐汇集到一起，一些隐藏已久的问题随之暴露出来。一场席卷全国的高值耗材领域医保检查风暴即将来临！