药的价格为什么这么乱？药价到底谁说了算？

吃药，是相当一部分人的头等大事。

中国高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝患者都在一亿人上下，多数人几种慢性病一起得，其中相当一部分人需要每日服药，甚至退休金全拿来吃药。

如果你的家里有人经常买药，你可能就会意识到同一种药价格大不一样。

拿布洛芬举例，三甲医院是一种价格，在不同连锁品牌的药店又是一种价格，不同省市价格也不一样，不同品牌价格更不一样。

你去买药的时候，只有被动接受的份，没有讨价还价的空间。

药的价格为什么这么乱？一颗药的价格到底谁说了算？

曾经一夜之间，中国大部分的药几乎被宣判了“死刑”，到底发生了什么？

在试图搞清楚药价问题之前，我一直以为药就是药，像布洛芬这样的药物，在全世界的任何一个市场都应该是一样的。

实际上药和药也有区别，按照国家药监局数据库，光是布洛芬，仅国产药品批文就达到558个，它们分了不同的品牌、不同的医药公司、不同的剂型，甚至不同的辅料，这样看下来，它们唯一相同的只有有效成分“布洛芬”本身了。

那既然药和日常消费品一样，有公司之分，那它的价格是医药公司定的吗？

直到2015年以前，还不是。

我们吃的药种类按照不同标准可以分得很细，其中我们最熟悉的是仿制药，在国内近17万个药品批号中，95%以上都是仿制药。

仿制药则是创新药专利过期后，其他企业生产的在疗效上差不多的、价格更低的仿制品。

但不是说仿制药就一定差，某企业的制剂研究员告诉我们，仿制药虽然有创新药做模板，但不意味着可以从原料到制剂每个步骤一模一样仿着做了，前期的处方工艺、质量、稳定性、药理毒理研究，一项都不能少，原料成吨成吨地买，临床费用更是要往千万走，总体来说成本不低。

现在仿制药的药效也比较好，能达到创新药的90%左右。

但药品行业发展到今天，可以说充满了波折，湘雅医院一款叫“芦笋片”的药，出厂价为15.5元，招标采购价为185元，实际零售价为213元。

还有人大代表在两会上怒斥药价虚高，说“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”

但调整药价，不是下一道指令的事，整个医疗体系中的各方利益关系盘根错节，想要撼动绝非易事。

这是倾覆一座利益大厦的过程，有人在带领下挥起重锤，也有人扛着小铲一锹一锹。

接下来我们试图拆解下这个复杂的利益关系。

为了把药价降下来，国家从1996年开始设立了药品最高零售价，相当于给每种药都设计了一个价格上限，如果有药房或者医院以高于最高零售价出售，消费者可以去投诉。

1998年开始，国家发改委连续32次发布强制降低药价的名单，但实际上，药价依然居高不下。

关键症结，其实还在这个“最高零售价格”上，说是不得超过最高零售价卖药，那最高零售价怎么定呢？

药企成千上万，负责审药的药监局药品审评中心，正规编制才120人，总不可能让这120人天天进厂搞秘密调研吧，所以评审中心只能要求企业自己上报成本信息，再根据成本加少量合理利润定价。

这就留下了巨大的可操作空间。

如果仔细看当时的药企财务报表，就会发现有些药企有一项占比非常大的成本，有的叫“销售返利”、有的叫“市场维护费”。

其实，药企的药要卖到给消费者手里，中间可能经过一级批发商、二级批发商、招标代理机构，进医院之前需要公关院长、药剂科主任、科室主任、统单人员、护士长等等。

这些回扣成本都被包装成了合理成本，药企真实的成本已经变成了谜。

巨额的药品回扣悬在头顶，患者已经不堪重负，从1998到2003年，患者平均每次门诊费用上涨了57.5%，住院费用上涨了76.1%，远高于居民收入的增长速度。

医生是能最直接感受到患者压力的群体，在济医附院，降低药价的个人实践悄悄开始了。

2004年，济宁医学院附属医院的院长武广华开始向药品回扣开刀，他拍板决定，“谁能把药品价格做得最低，谁来当济医附院的药剂科主任。”

怎么把药价格做低？

药剂科主任需要绕过医药代表、绕过中介、绕过批发商，一家一家药企去谈，至于出了事、得罪了人谁来负责？

医院的全体人员共担风险。

这些人都认定一件事，那就是每一种疾病治疗费用应该有一个科学合理的定值。

这就是后来的“单病种限价”模式，同时济医附院也是第一家实行药品自主公开招标采购的医院，

历史往往就是这样，因为一个思路、一份文件，就悄悄地翻开了一页，开始了一个时代。

之后，实行自主招标采购的医院越来越多，更有效地击穿了药价底线，最高零售价逐渐失去作用。

另外政府配套出台了“药品零差价”的政策，也就是说医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者，将会得到政府的补贴，相当于又加了一把火，迫使虚高的药价尽快降下来。

但就在这一年，发了一件行业内惊天动地的大事，让大家一夜之间对中国的仿制药再次失去了信心，2015年7月22日，食药总局开展临床试验数据核查，最终撤回和不予批准的占89.4%。

这是一个相当惊人的数字，相当于撕开了面纱，让所有人直面临床试验数据里的水分。

要知道仿制药上市之前要进行生物等效性试验，证明它和创新药在药效等各种维度上相差不大，而在2015年之前，在国内做生物等效性试验非常简单，找机构代做就好了，只需要花费十几万到几十万，不管你的药品实际做成什么样，机构都可以证明你的药品跟原研药品一样。

怎么证明呢？

买来创新药的进口申报资料，直接获得处方及工艺参数，再不断倒推做一份像模像样的报告出来。

如果大家都这么做，成本更低、收益更高还更省事，那其他药企为什么还要去认真做研发、做改进？

终于在2016年3月5日，一致性评价做为一个划时代的审核关卡上线，相当于给药品划了一条70分的分数线，一致性评价通过的才是优等生，并且一个药物只要首家通过，其他生产企业在两年内没有通过一致性的，将来通通不允许再进入市场。

于是全国药企都开始做一致性评价，逐步淘汰国内的低质药。

这些通过一致性评价的药，同时还能拿到进入国家带量采购（VBP）的门票，不仅价格能大幅度降低，还更容易进入大型医院、医保目录中，到达我们的手里。

我们慢慢可以感受到，包装上带有这种标识的药越来越多了，这就是药品通过了一致性评价的标志。

说到这里，你应该大概清楚了在全世界最大的医药市场——中国的药品大盘里，有多么复杂的利益关系。

回到开头的问题，到了今天，药的价格为什么这么混乱？

现在就更好理解了，通过一致性评价的仿制药，价格会高一些，因为可以替代昂贵的进口药，药本身有稀缺性。

而进入集采的药，遵循集采的价格体系，价格低很多。同时因为有的医院根据病种限价，所以在医院能买到相对便宜的药。

另外，本地药厂的药一般比其他地区要便宜，这是因为每个地方的规定有细微差别，比如2019年浙江省发了一个征求意见稿，规定药房的药必须有50%以上来自浙江指定药厂才能刷医保，所以对药店来说，药品采购一般倾向于选本地的药厂，采购量大了，药品价格自然就低一点。

如今再看药品从药企走到消费者面前的路径，已经发生了天翻地覆的变化，我们今天说的药价，只是一个窗户，能看到中国医疗体制下，顶层设计时的矛盾与权衡，药企在中间执行时的阻碍和博弈，以及具体到个体的挣扎。

当然，药品改革不是一劳永逸的事情，一致性评价在中国只有7岁，带量采集更是才实行了5年，药品流程上的回扣还不能完全消除，实际买药的时候，面对种类繁多的药，我们不一定能看出区别，想在买药的时候省钱，学习成本还是很高的。

而且当前带量采购下还有新问题，虽然动辄80%的降价，能快速迫使药企减少流通成本，但药企利润也被压到了最低，没有了仿制药带来的利润，在原研药的研发投入怎么持续呢？

长达20年的药价改革的接力，还在继续。

关于药价，想要详细说明白几乎是需要出本书的程度。

除了药价，商品价格、资源价格、能源价格、资金价格，钢价、煤价、房价，那么多的价格，各有各的形成机制，各有各的特殊问题。

一方面源于价格问题本身复杂，另一方面是我们对价格问题关注太少。

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