挖掘“DRG/DIP+”数智力，国新健康一体化助力医疗健康高质量发展

2021年11月30日，工信部发布《“十四五”大数据产业发展规划》，不仅树立了“到2025年底，大数据产业测算规模突破3万亿元”的增长目标，还提出数据要素价值体系、现代化大数据产业体系等建设。而实现目标的必要路径之一，便是要培育成熟的大数据交易市场。

一年后，《中共中央国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》（后简称《数据二十条》）再度深入探讨数据交易。当数据的“定义”开始转变，如何有效收集数据、应用数据，已成为医疗机构必须认真解答的思考题。

作为医疗大数据的主要产地之一，医院在这场改革之中处于核心位置。一方面，《质量强国建设纲要》《紧密型城市医疗集团建设试点工作方案》《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》相继出台，均提及要加速建设医疗数据基础能力、搭建医疗深度应用。另一方面，随着数据变为一种战略资产，单纯的治理行为已经不能满足医院数字化建设的目的。建立医疗行业数据的流通机制并将其高效利用起来，将成为医院愈发普遍的需求。

那么，是否存在一种工具，能够贯穿全院临床与运营的数据治理与数据应用，平衡医院高质量发展中效率与效益，给予医院管理者一个“上帝视角”？

近日，在国新健康举办的《医保支付改革下医院经济运营与精细化管理创新研讨会》上，对“DRG/DIP+一体化运营”的诠释，或是这一问题的可能答案。

所谓“DRG/DIP+”，是在DRG/DIP的基础之上，对其应用场景及应用流程进行扩充，补足单一系统的缺陷，优化医管流程。这一扩充过程包含两个维度，在国新健康的定义中，第一维度是在DRG/DIP加上APG（Ambulatory Patient Groups，门诊病例分组），形成联合门诊与住院的“总额预算闭环管理”，实现医院运营层面的高质量发展；第二维度是将DRG体系的数据治理能力融入资源消耗管理、精细运营管理、临床路径管理中，打造基于DRG/DIP+一体化运营管理，助力精细化医院质效融合。

由于医疗服务具有特殊性、复杂性，医疗费用控制和监管难度较大，若仅靠DRG/DIP控制住院服务医疗费用，可能导致住院医疗费用向门诊转移，增加门诊医保基金的压力，亦无法为全院管理提供决策证据。

因此，第一维度中APG的加入形成了“门诊－住院”医保支付闭环管理，医疗服务也从数量付费走向质量付费，规范了诊疗流程，实现了全院级管理，为全院高质量发展提供动力。

过去两年中，浙江省金华市率先以实践数据阐明了国新健康“DRG/DIP+一体化”（从住院DRG/DIP到门诊APG）的运营价值。实施改革后，2020年金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内，与住院“病组点数法”付费形成总额预算闭环管理，进一步完善了医保基金长效平衡机制，提高了医保基金使用效率。

试点先行，南北联动。东营市在2021年8月DIP实际付费并被国家医保局授予DIP培训基地后，进一步与国新健康携手提前布局全市医疗机构门诊支付方式改革，为2023年推行APG付费奠定基础。东营市DIP实际付费以来，2021年前三季度全市住院医疗总费用较2020年同比增幅下降近5%；如今补足APG，东营市有望实现包含住院、门诊在内的医疗总费用降低。

总的来说，“DRG/DIP+APG”闭环式解决方案的出现，一是激发了医疗机构主动控制门诊成本和诊疗费用的内生动力，规避了单一住院系统下的“鼹鼠问题”，在全院维度实现了有效可控的医保费用预算管理；二是统一了区域内所有医疗机构的门诊病例诊断和操作数据，通过规范诊疗、全程管理的方式提高医院门诊就医效果，减少住院消耗，推进健康关口前移，对医生医疗行为形成“健康绩效”的正向激励，从医疗价值本源角度为医院高质量发展提供源动力。

此外，通过助力地方医疗保障行政管理部门对区域内部或医联体内部的住院和门诊费用实行总控，“DRG/DIP+APG”还能引导患者合理就医，将慢病管理的承载方下沉到基层，实现等级医院和基层医疗机构有序分工和协同，逐步提升基层签约管理和慢病管理能力，进而为“十四五”期间分级诊疗体系建设落地，“健康中国”战略目标实现，提供现实可行的路径。

在DRG/DIP发展过程中，大量医院为满足政策要求将DRG/DIP体系的能力范畴局限于第一维度。而医保数据贯穿不同医疗业务单元，其应用场景串联全院管理链条，它不仅仅可充当医保控费的工具，亦有能力激活全院数据智能，成为医院精细化高质量“转舵”的抓手。

因此，在第二维度中，“DRG/DIP+”需要与资源消耗管理、精细运营管理、临床路径管理等路径深度结合，帮助医院从全过程规范管理，到一体化精细运营，直至以资源消耗路径优化临床路径，实现临床诊疗“质效”融合提升。

首先是数智赋能医院全过程规范管理。通过将病案质控、诊间监管、医保结算清单质控融入DRG/DIP/APG医院智能管理系统，实现医生填写病案时即开始审方、监管、质控，并利用预测性分析技术，根据即时诊断和手术预测分组展示不同分组方案，帮助医院在DRG/DIP/APG预分组、支付标准和结算差异等方面前置干预，过程预警。在动态监测、靶向定位可能存在的监管风险后，适度、规范管控，一站式结算-质控-上传-归档-反馈-申诉，保障数据上传及时、准确、全面，提升医院一体化管理能力。

其次是“DRG/DIP+”精细化资源消耗管理驱动精益运营。面对医院医保医疗服务与运营管理的痛点及实际需求，基于丰富的病案质控规则，国新健康“DRG/DIP+院内绩效分配”针对医保支付和卫健考核形成一体化解决方案，深入各业务场景持续挖掘分析，聚焦问题、落实精准，有效帮助医院将绩效考核指标转化为业务运营管理。在此基础上，其“DRG/DIP+医院全成本核算和预算管理”，从院级成本、科室成本、项目成本向病组成本和病种成本深化，促进临床诊疗规范，并挖掘医院优势病种，助力形成特色学科。

同时，国新健康依据成本核算数据做出成本预算，将预算管控点前移至业务端，在符合临床服务与科研教学业务发展要求、人财物联动资源配置需求的前提下，预警医生端药耗使用、监测运营端设备资源配置，并融入到绩效考核中，从而激励医务人员主观能动性，助力医院逐步从“收入增长”转变为“降低成本”，从财务视角转向价值链视角，全面、精准地实现以成本核算为基础的医院精益运营。

最后是优化临床路径实现质效融合。DRG/DIP/APG在院内形成的是资源消耗路径，以资源消耗路径优化临床路径，实则是通过对DRG/DIP/APG的指标分解，从服务能力、服务效率、质量安全三个方面，建立一套诊疗全过程管理工具，重塑“质量-效益”管理新模式。在DRG/DIP/APG的政策触发下，医院将以提升药物合理使用、提高检查检验合理使用、加强平均住院日管理、加强超支病组管理等为关键抓手，打通以临床业务为源头，通过合理诊疗、因病施治，改善资源配置，提高服务质量，激励协同合作，进而反哺临床的PDSA医院一体化精细运营管控路径，实现兼顾医疗质量与卫生经济双提升的“质效”融合。

国新健康这种立足医保支付本位、深入医疗业务及管理全过程、扩展“DRG/DIP+”一体化运营服务的行业布局，将助力医疗机构逐步形成数据采集标准、使用规范统一，以病种和临床路径为单元、医保支付为基准、全成本核算为结果、价值医疗为导向的全面精益运营管理体系。目前已有多家医院实现了“国考”排名的有效提升。

在与南京大学医学院附属鼓楼医院的合作中，国新健康便把上述创新应用嵌入到整体解决方案中。经过近一年的治理，院方的CMI值、医院病案质量、医疗服务收入占比等指标均有所升高，而次均住院费用、平均住院日、药耗占比、检查检验占比、时间消耗指数、费用消耗指数等均全面降低。“转舵”之后，南京鼓楼医院已将“DRG/DIP+”一体化运营从经营阻碍转变为助力高质量发展的重要工具。

值得注意的是，在国家大力推动公立医院高质量发展的新时期，大型或各地头部公立医院呈现集团化、多院区发展趋势。国家医学中心和区域医疗中心试点任务，直接带动了多院区发展背后的信息化建设新需求。国新健康在设计“DRG/DIP+”全过程管理体系时，便将多院区医院、医疗集团纳入体系，借助跨院区的监测与综合管理评价服务，实现整个医疗体系的高质量发展。

相较于单体医院，医疗集团的信息化系统更为复杂，不同院区或采用了不同的HIS、PACS等基础系统，或分布在多个医保统筹区。因此，要在多院区上筹建“DRG/DIP+”运营服务，首先需要有充分的多模态数据处理能力；其次要能从“一个整体”的“一体化”角度构思，设计出一个兼具系统性和灵活性的架构进行集团化部署。

尽管探索过程艰难，但国新健康最终还是实现了升级飞跃。以国新健康与爱尔眼科集团的合作为例，爱尔眼科拥有基于云HIS的376家医院，分别分布在300多个医保统筹区。考虑到集团化部署需求，双方技术人员根据实际情况对系统登录方式进行了系列改造。同时为适应集团各医院配置灵活性和各地差异化医保政策调整的灵活性，系统进一步升级，支持不同地区不同机构的数据自动识别路径，调用不同的分组引擎、校验引擎、审核引擎及拨付引擎，从而实现分权分域管理、数据有效隔离；并将系统访问模式调整为域名访问，与爱尔眼科UAT、公有云、私有云各个环境实现适配，保障了整个系统的灵活性、适配性、安全性和稳定性。

2022年11月，双方已完成了武汉爱尔眼科医院的试点落地，在确保医疗质量的基础上，通过诊间提醒、事中精准分组预测、事中精确拨付预测、实时动态监控、事后病组分析等，有效引导医院实现DRG/DIP病组管理，优化医保基金结算，提升了爱尔眼科集团的精细化运营管理水平。

作为行业内首个集团化云部署案例，此次合作也将国新健康医院端产品从“院内治理维度”推向了“一体化监测与综合管理评价”的更高层级。

为满足某顶级医院多学部、多中心的管理需求，国新健康借助“DRG信息分析与监测管理系统”，建立“超融合集群系统”并部署于总院，按照统一标准对多个院区DRG相关业务系统数据进行采集、存储、集成，实现跨院区综合DRG业务分析。同时根据各分院区需求，分别部署各院区DRG业务分析平台、病案质控、医保智能审核及业务辅助系统。

在这套“超融合+分中心”的系统架构下，或将助力该院疏通现有跨部门业务流程，通过基于大数据的同质化、一体化、高效化管理，构建智能医疗生态与多院区医疗服务协同体系，实现区域间医疗质量监测和管控。

可见，“DRG/DIP+”一体化运营，不仅是产品服务形态，更是一套全过程管理工具，一种“质效融合”管理模式，以及区域医疗同质化体系建设的有益探索。

创新支付是数年来医疗健康领域里热门的细分市场，以健康险产品为核心的商业保险机构早已在医疗领域深耕，但因其目前业务渗透范围有限、数据难以透明核算等问题，探索过程一度举步维艰。直至DRG系列工具深入医院，萦绕医疗数据之上的迷雾或将被逐渐拨开。

在国新健康“DRG/DIP+合理用药”的探索支持下，从医保结算到医疗业务，医院将能够给出单个疾病成本的明确预算。同时，可由卫生和医保部门向社会公开不同地区、不同年龄人群、不同疾病的发生率和医药费数据。这意味着，商业保险公司有了精算基础，能够将保障责任进行拆解，将不确定性进行抛离，从而提供不同保障责任下更精准的定价和设计方案。

在当前体系下，国新健康凭借“DRG/DIP+”成功串联起医疗业务与运营管理，正进一步布局贯通医疗健康行业上下游全生态，与政府端共同着力以数据服务为中心的商保智能审核、快赔直达、慢病管理、智慧医养等服务体系，致力于保障“从幼到老、从病到康、从医到养”的全人群全方位健康。

任重道远，不可不弘毅。作为健康保障服务领域的央企控股上市公司，国新健康有责任继续以激活数据智能为抓手，以“DRG/DIP+”一体化运营为立足点，从全成员到全方位至全过程，聚焦形成以患者为圆心、以健康为中心的服务共同体，将高质量发展扩散至医疗健康全体系，助力三医协同，共同构建中国健康保障创新生态平台。