总赔款超11亿，今年参保人数已超450万！拆解网红惠民保"沪惠保"

2023-06-20 15:06

惠民保（全称“城市定制型商业医疗保险”）发展正如火如荼。

作为全国众多惠民保中覆盖人数最多的明星产品，“沪惠保”自2021年正式运行以来，创下中国城市定制型商业医疗保险多个记录。6月20日召开的“沪惠保”2023媒体调研会上发布的数据显示，截至6月19日，今年“沪惠保”参保人数已超过450万人，参保率约23%。距离今年“沪惠保”投保通道关闭尚有一个多月，“沪惠保”参保人数还将继续攀升。

今年参保人数已超450万

今年是“沪惠保”推出的第三年。与全国各地的惠民保类似，“沪惠保”坚持“政府指导、商业运作、惠民利民” 的原则，面向上海基本医保参保人，旨在满足上海市民多层次医疗保障需求。

“沪惠保”保障方案聚焦医保目录外自费费用，减轻市民自费医疗负担。不限年龄、职业、户籍、健康状况，既往症也可保可赔。

据了解，“沪惠保”一期累计投保人数739万人，参保率38%，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最；二期累计投保人数653万人，参保率33%，刷新“城市定制型商业医疗保险”续保记录。

上海银保监局人身险处处长黄丽表示，两年来，“沪惠保”保险保障覆盖近1400万人次，累计赔付超11亿元，惠及42万人次，有效减轻投保人的医疗费用负担，获得了良好的社会反响，真正做到“普之于众，惠之于民”。

2023年“沪惠保”已于5月9日开放投保，截止投保日期为7月31日，保费129元/年，与去年一致。截至6月19日，参保人数已超450万人。

黄丽介绍，2023年“沪惠保”坚守普惠保险初心，延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性，优化升级保障责任，切实减轻患者高额自费医疗费用负担。

具体而言，一是保险共保体更加优化。今年新增两家承保公司（交银人寿、工银安盛人寿），并将两家同一集团下的承保公司优化调整为一家。目前，共保体成员由原来的9家调整扩容至10家。

二是保险方案更加普惠。在维持保费不变（129元/人）的基础上，调低年度免赔，额（“住院自费医疗费用”责任免赔额从2万元调整为1.6万元），新增“无理赔连续续保客户优待”（免赔额最低可降至1.4万元），增扩国内特定高额药品种类（从25种扩至36种），覆盖病种扩至28种，涵盖上海主要高发癌种，扩大受益人群。

三是保险理赔更加便捷。在市大数据中心支持下，进一步优化电子诊疗数据应用，对符合“住院自费医疗费用”理赔条件的投保人，主动提示可理赔，协助通过“随申办”便捷申请。

四是保险服务更加丰富。新增普惠性增值服务保障，提升健康管理的服务内涵。同时聚焦上海新市民的健康需求，对物流配送、外卖快递、网约车、建筑等相关企业的外来务工人员，开放“沪惠保-新市民版”，切实提高新市民群体的归属感。

“沪惠保”总赔款超11亿元

太平洋寿险是“沪惠保”共保体首席承保公司。调研会上，太平洋寿险上海分公司政保部总经理李颖婕分享“沪惠保”运营情况时表示，“沪惠保”运行两年多来，总赔款11.51亿元，每天赔款金额161万元，共受理报案约43.51万件，已结案约42.79万件。从结案时效来看，“沪惠保”结案率达到98%，平均结案时长2.4个工作日。

从理赔的具体数据来看，特定住院自费责任赔付约9.48亿元，赔付金额排名前三的疾病类型分别为骨折、肺癌和关节病，在总赔付中占比82%。

特定高额药品责任赔付约1.35亿元，海外特殊药品费用保险金125万元，CAR-T治疗药品费用保险金1750万元。三项责任赔付在总赔付金额中占比约13%。

此外质子、重离子医疗责任赔付4852万元。质子、重离子医疗责任赔付金额排名前三名的疾病分别为鼻咽癌、钱裂隙恶性肿瘤、乳腺癌。

从性别来看，赔付男女比例分别为48.67%和51.33%。从赔付年龄看，最高赔付年龄102岁，最低赔付年龄0岁，从新生儿到百岁老人均有覆盖。

从“沪惠保”理赔数据来看各年龄段高发疾病，各年龄段分别为：

0-18岁男生高发疾病前三位分别是白血病、肺炎和漏斗胸，女生分别为白血病，脊柱侧弯和骨折；19-45岁男性高发疾病前三位分别是腰椎间盘突出、累及膝关节（前）（后）十字韧带的扭伤和劳损、支气管或肺恶性肿瘤，女性分别为支气管或肺恶性肿瘤、乳房恶性肿瘤和甲状腺恶性肿瘤；46-65岁男性高发疾病前三位分别是支气管或肺恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、腰椎间盘突出，女性分别为支气管或肺恶性肿瘤、乳房恶性肿瘤和腰椎间盘突出；66岁及以上男性高发疾病前三位分别是支气管或肺恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃恶性肿瘤，女性分别为股骨颈骨折、支气管或肺恶性肿瘤和膝关节病。

“沪惠保”如何持续“惠民”？

“沪惠保”在稳步发展的同时，也与其他惠民保产品一样，面临“如何实现可持续发展”的问题。

参保率是惠民保持续运行的核心指标之一，“沪惠保”至今运行两年多，虽然参保人数和参保率仍然维持在较好水平，但是挑战已来！2023“沪惠保”开放投保至今一个月，参保人数突破450万人，但用时超过去年同期。

对此，太保寿险上海分公司副总经理李春雷表示，今年是“沪惠保”承保第三期，2023“沪惠保”上线第一天，承保人数达到130万人，说明经过两年多积累，“沪惠保”已经拥有一批铁杆粉丝。目前整体参保人数达到了450万人。共保体全体成员正在努力推动“沪惠保”扩面，让更多老百姓了解“沪惠保”，力争达到预期目标，确保“沪惠保”平稳发展。

上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲教授表示，参保率是惠民保可持续发展的重要指标，但不是唯一指标。例如，2022年“沪惠保”参保人平均年龄为47.75岁，较2021年的48.24岁下降近一岁，年龄结构进一步优化。

李春雷同时表示，希望更多年轻群体成为“沪惠保”参保人群，这将有利于“沪惠保”年龄结构优化和健康稳定发展。

李春雷介绍，去年新市民投保了80万人，其中近万新市民获得“沪惠保”理赔，最高理赔额达到100万元，说明“沪惠保”在新市民的保障中已经发挥了应有的贡献和价值。今年“沪惠保”上线以来，已有50万新市民投保，目前共保体针对新市民陆续开展相关“沪惠保”介绍和推广，相信随着时间推移，投保人数会逐步增加。

青年群体也是“沪惠保”非常希望拓展的群体。针对这部分群体需求，2023年“沪惠保”已经在保险责任中增加了对于未赔付人群的服务和健康管理内容。目前共保体公司正在尝试走进高校等机构，以进一步推动年轻群体加入到“沪惠保”。

许闲教授表示，惠民保应当定位在“补充”和“普惠”，而惠民保的“惠民”属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感、服务水平等多个维度。

“沪惠保”是全国众多惠民保产品之一，从2022年“沪惠保”赔付年龄情况分布来看，51岁以上年龄段群体占到总赔付的62%，这些群体正是疾病发生率提高，商业保险覆盖率远远不足的群体，“沪惠保”能够很好地弥补传统商业保险的未尽之处。“沪惠保”作为惠民保的一张名片，良好的运营数据以及众多创新模式很好地说明了它的惠民属性。

他同时表示，目前全国共有263款惠民保，有的一城一策，有的是一城多策。总体来看，惠民保能否实现可持续运营，关键是要多方共赢。政府积极参与、保险机构持续保本微利运营、第三方平台有效服务触达以及投保人的权益保护都非常重要，更多投保人能够从中获益，有利于吸引更多的群体参与其中。