关键词：循证医学；经验医学；猴痘
2022年8月31日，美国疾控中心（CDC）主任Rochelle P. Walensky （M.D., M.P.H.）博士在医学顶刊新英格兰医学杂志（NEJM）发表了观点文章【1】，详细解释了为何在美国开展JYNNEOS疫苗Intradermal接种方法以预防猴痘。由此，这场由猴痘疫苗接种策略爆发引发的论战，再一次引发全球学者对于“经验医学 vs. 循证医学”、“伦理与科学”的关注。Walensky博士从免疫原性角度讨论，并引用了5篇文献来证实自己决定的科学性和严谨性。但她也承认，JYNNEOS疫苗始终没有对于预防猴痘的有效性临床试验和真实世界数据；然而，普及高危人群JYNNEOS接种迫在眉睫，所以这是符合该人群利益的决策。实际上，在新冠疫情爆发之初，关于“是否戴口罩”、“激素使用”、“羟氯喹治疗”等一系列问题上，经验 vs. 循证、伦理与科学等问题就始终缠绕并左右着不同国家对于新冠疫情的公卫决策。
关于很多人常讨论的疫情中经验 vs. 循证、伦理与科学，甚至由此引发Policy vs. Science的情况，猴痘疫苗接种是一个特别好的例子，特此分享一下。2022年8月9日，美国食品与药品管理局（FDA）宣布【2】：将天花/猴痘疫苗JYNNEOS（MVA）的紧急授权EUA更新，从原先生产厂商要求的给予两剂0.5ml间隔28天Subcutaneous（SC）接种，更新为给予两剂0.1ml（1/5标准剂量）间隔28天Intradermal（ID）接种。这一更新是因为目前美国JYNNEOS疫苗供给严重不足，而FDA根据2015年Wash U发表在Vaccine杂志的一项临床试验而做出更改的【3】。该524人入组的临床试验结果显示，两剂0.5ml SC接种JYNNEOS，和两剂0.1ml ID接种的免疫原性，即诱导中和抗体的阳性率和抗体滴度没有显著性差异。据此，FDA做出了这一更改。
但是JYNNEOS生产商丹麦Bavarian Nordic公司对美国FDA这一举措表示十分不满【4】。Bavarian Nordic公司CEO Paul Chaplin甚至向美国卫生部（DHHS）部长Xavier Becerra写信，明确表示：在没有开展大型临床试验情况下，擅自更改疫苗接种途径和剂量是不负责和不谨慎的。
对于美国FDA vs. 猴痘疫苗制造商Bavarian Nordic公司的观点，美国FDA从HIV流行开始就饱受政治压力，患者和民间组织认为该机构官僚主义和条条框框延误患者治疗和疫苗推广。尤其是在目前猴痘迅速流行的情况下，疫苗供给严重不足，不扩大疫苗接种则会导致更多人感染，从而使猴痘流行无法被遏制。但是擅自更改疫苗和药物的剂量和给药方式，是一种非科学态度，可能会导致疫苗接种后保护力低下，病毒发生突破性感染及逃逸突变等后果。
作为现代医学的实施者，我们一直坚定地坚持要兼顾“伦理与科学”。但现实，却经常让我们不得不从两者中选择其一；甚至退回到对“经验 vs. 循证”的重新审视。新冠疫情爆发初期对于是否戴口罩的论战，更是将“伦理与科学”、“经验 vs. 循证”之争推上了顶峰。在欧美的知识体系中，新冠疫情之前的科学研究并没有支持戴口罩预防病毒感染的证据。所以，当中国一声令下，全民戴上口罩、违者处罚的时候，欧美科学家和疾控中心却在说：“不需要戴口罩，因为没有证据证明戴口罩可以预防新冠病毒传染”。
一边是不断感染并死去的民众，一边是坚持证据的政策制定者。牛津大学Trisha Greenhalgh教授，本是循证医学最坚定的支持者；但是面对汹涌的疫情扩散，Trisha Greenhalgh却做出了要求英国政府不要遵循循证医学。当英国政府以证据不足、做出拒绝强制公众戴口罩的决定时，Trisha Greenhalgh愤怒的说：“The search for perfect evidence may be the enemy of good policy,”
“寻求完美证据可能是良好政策的敌人，”
“As with parachutes for jumping out of airplanes, it is time to act without waiting for randomized controlled trial evidence.”
“就像需要紧急使用降落伞跳下飞机一样；现在该采取行动了，不必等待随机对照试验证据。”
是她，让欧美人重新戴上了口罩。新冠病毒致死超过110万人后，掌握话语权的欧美学者开始重新思考循证医学的应用
确实，在突发且偶发事件面前，在没有证据的情况下，我们应该更关注伦理，以抢救人的生命和维护健康为核心要素。要理解美国FDA这次在猴痘疫苗的灵活应用上承受了多大的压力，先得了解循证对于欧美学界意味着什么。在诊治靠指南、处理讲循证的欧美学界，违背指南或者不遵循证据，意味着是错误的、不科学的、也是不可靠的。欧美医学发达，几乎所有从业者都有高度的职业素养，哪怕是面对从来未听说过的疾病也能够找到处理方法。医疗实践中强调循证和指南功不可没。指南，其实是目前理解下最科学的诊治策略；循证，则是提供这一策略的科学来源。也就是说，指南是所有从业者必须尊重的基本诊治方法。而这个指南是由最内行的医生，根据医学科学发展的最新证据制定的。指南确保了从业人员的底线。在循证和指南两大利器下，可以最大可能降低因为医学从业人员个人水平差而造成的误诊误诊。
在这种背景下，作为政策制定机构，美国FDA这次在猴痘疫苗接种策略上选择了冒险（调低科学要求）而去迎合民众需求（增高伦理需要），是多么不易。对比几十年前，HIV疫情初期FDA迟迟不愿意给予HIV患者同情性使用AZT（齐多夫定）；在2020年的新冠疫情之初，美国FDA先是拒绝、后倡导戴口罩，就已经开始更好地平衡“伦理与科学”；到2022年，这次FDA主动改变猴痘疫苗的接种剂量和途径。这可以说这是一种科学退步，但可能也是关注少数群体的一种人道主义进步。【1】 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2211311【2】 https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/monkeypox-update-fda-authorizes-emergency-use-jynneos-vaccine-increase-vaccine-supply【3】 Frey SE, et al. Comparison of lyophilized versus liquid modified vaccinia Ankara (MVA) formulations and subcutaneous versus intradermal routes of administration in healthy vaccinia-naïve subjects. Vaccine. 2015 Sep 22;33(39):5225-34. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.06.075. Epub 2015 Jul 2. PMID: 26143613.【4】 https://www.washingtonpost.com/health/2022/08/10/monkeypox-vaccine-bavarian-nordic-opposition/
本期编辑：Henry，微信号healsan。
Hanson临床科研团队，由6位在美国的医生及医学科学家组成；目前在美国主要从事新药研发和临床科研。
作者：王宇歌 博士，一直在美国从事病毒新药和疫苗研发。微博：子陵在听歌。
