关于医保支付方式改革，这些误解要讲清

根据去年国家医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》规定，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。按照计划，今年要达到70%的地区覆盖率、70%的医疗机构覆盖率、80%的病种覆盖率和50%的基金支出。如此迅速的落地时限，给各地留下一定的压力的同时，也很可能让很多一线人员忙中出现误解，从而给落地执行带来不便。今天笔者从DRG/DIP的一些基本理念入手，试图解开一些误会，凝聚共识。

提起DRG/DIP，不少医务工作者会叹气，认为是医保给每个病种规定了最高价格，超了限价要被罚款。当然，也不排除确实有部分医院管理者就是这样和医护人员进行错误解释的。更多的时候，是一些实行DRG地区的医务工作者私下交流，说自己某某手术超钱而被罚款的事；类似的事情也经常见诸报端，不少医务工作者反映，自己现在需要一边算钱一边进行诊疗，对工作积极性和工作效率都有影响。

单纯地把支付方式改革看做是医保出台的新限价规定，其实是对DRG/DIP最大的误解。诚然，医保对医疗的管理，在多数时候以管理费用为手段，但这是“手段”而非“目的”，这点后面会详细说明。在这个部分，笔者想要和大家讨论的重点在于，DRG/DIP改革绝对不是“限价”，让医生们算账看病甚至会损害医院的经济利益。

首先，大家需要了解一下病组的价格是怎么来的：一般来说是取当地该病组过去三年里费用的平均数。这就意味着，当下每一笔医疗费用都是计入下一年计算病组平均价格的“成本”，事关未来的DRG病组价格。如果一味过少医疗，压缩医疗费用，除了会导致病人得不到该有的医疗服务，影响医疗质量，甚至影响医院的口碑，还会使未来DRG病组的“价格”变低，医保结算的金额变少，变成恶性循环。这是绝对不可取的。

另一个层面讲，医保的DRG规定的病组价格是一个平均价格，“均价”意味着不可能每一次治疗的价格都恰好卡在这条均价线上，围绕均价一定会有高有低，既然低于均价是正常的，那么高于均价也是正常的，没必要因为某一个单次治疗的价格较高就崩了心态。

有医生会担心收治的疑难重症病人会造成医疗费用超出过多，医保部门其实也有准备：特病单议，简单来讲就是特殊的病例特殊算钱。从目前的试点经验来看，不少地方采取向医保部门申请特病单议，医保部门复核后如果没有高码低编等问题，会根据支付的实际情况进行补偿。在这种情况下，对于重症患者，医生大可放心使用新技术、新药品，只要是合理的医保部门就会认可。从实际情况来看，医保的特病单议否定率也不高，以眉山市为例，2020年该市三级医院特病单议病例金额否定率为14.7l％，充分鼓励了新技术的开展。

所以，支付方式改革下正确的做法是合理诊疗，正常提供医疗服务，对患者和医生、医院都好。

快年末了，“医保没钱论”可能又要卷土重来，而笔者每年都对此进行辟谣也快成为保留节目。从近几年的全国医疗保障事业发展统计公报来看，医保基金的结余是向好的，2022年，全国医保基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元，这其中虽然职工医保个人账户累计结存有13712.65亿元，就算去掉个人账户的钱看，累计结存也十分乐观，按照2022年职工医保和居民医保的支出来看，至少还能花个1年。当然，这不是说医保基金池就不需要再扩充了，毕竟只放水不进水的池子干得太快了，但足以说明医保基金是充裕的，运行是良好的，是能保证大家基本医疗需求的。

那为什么还要进行支付方式改革，要在全国花大力气推广DRG/DIP？

这就要说到医保管理的理念：医保管的是钱，但通过管钱，背后的目的是希望促进合理诊疗，优化医疗资源配置，让患者用上质优价宜的好药，营造风清气正的行业环境，让医保基金花的更有价值，给全体参保人更好的医疗保障，为健康中国助力。从这个出发点看，单纯说医保是“控费”，理解就有些偏颇和浅薄了。

既然医保的目的是引导“合理”，肯定就要管“不合理”。传统的按项目付费已经无法适应现在的情况，助长了医疗费用的攀升，“看病贵”已经在百姓心中留下了刻板印象，那改革刻不容缓——毕竟医保基金有限，但大家对于医疗服务的需求是无限的，同时一些不法分子对于医保基金非法逐利的欲望也是无限的，通过医保支付方式改革来促进势在必行。

支付方式改革，用的就是“支付”的这支杠杆，倒逼医院减少不必要的检查、不该开的药品，将改变长期以来医院靠项目、药耗赚钱的粗放发展方式，让医院更注重成本管理，最终规范行业健康发展的同时，让患者真正少出钱，减轻人民群众的看病负担。

正如前文所述，DRG/DIP不能单看一例来判断医院是否有结余，要总体看情况。

以北京为例，北京医保中心主任郑杰曾在公开场合表示，自2022年3月15日开始，北京在66家三甲综合医院推行实际付费，截至2022年10月31日（试点7个半月），66家三甲综合医院DRG结算病例60万人次，医保按DRG付费支付137亿元，与实际费用111亿相比，整体上各医院差额盈余26亿元。再来看DIP，《广州日报》在《医保DRG/DIP改革带来了什么？》这篇文章中采访了某DIP医院的医保办主任，该主任表示，医院原本是亏损经营，在实行DIP支付后实现了结余。这两个例子都说明，医院完全可以通过支付方式改革，获得正常的经营利润，甚至可以扭亏为盈，促进医院良性发展。

其实分析下来，改革本身目的是好的，思路也没有错；具体到每个兢兢业业治病救人的医生，他们不仅辛苦，而且从自己的角度出发，也没有错。那么问题出在哪呢？

医院管理思路跟不上，或者“懒政”，都会让好好的政策在下面执行时变了味道。一刀切摊派指标，将风险转嫁给医生，限制单笔诊疗费用，美其名曰“责任落实到人”，这样确实是最简单的管理方法，短期来看也能够“行之有效”地让医疗行为符合医院的利益，但实际上就如笔者在上文分析的那样，是透支医院未来正常利益的涸泽而渔，更影响医生和患者的改革体验感。再从另一个角度来讲，如果医生超支全额从绩效里扣除，那医生的结余为什么不全额给到呢？这显然不公平也不合理。

解决的关键点在于，当成本成为医院要关注的问题，院内绩效考核方法也该随之转变了：从价格激励转型到价值激励，从数量激励转型质量激励、从收入增长激励转型降本增效激励、从结果激励前置转型过程精准激励。难吗？肯定难，如果不难，也不会有“一刀切”的存在，但，改革一定会继续，医院管理观念的转变也一定要及时跟进，出台合适的考核方案，真正让医生放心推行合理诊疗，否则一定会被改革的浪潮抛弃。

来源 | 中国医疗保险  茬茬

编辑 | 杨紫萱 买晓飞