高龄患者行无痛ERCP的麻醉心得

河北省秦皇岛市第一医院麻醉科 刘文超

目前的临床医学早已进入可视化时代，真正做到各种检查“眼见为实”。我院内镜中心承担着大量的内镜诊疗工作，包括胃肠镜、气管镜以及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）诊疗。

ERCP结合影像学检查可以明确诊断胰胆管疾病并行介入治疗，包括胆道系统的胆管结石、胆管的良性或者恶性狭窄、胆管癌，甚至一些其他的先天性的胆道疾病；胰腺疾病方面，如胆源性的胰腺炎，还有一些慢性胰腺炎，出现胰管的狭窄或者扩张，还有一些胰腺炎的并发症、胰腺的假性囊肿，都可以通过ERCP的手术治疗方式来解决。

随着器械及技术的不断进步，ERCP已成为目前微创诊治胰胆管疾病的主要手段之一。也是治疗胆总管结石的首选方法，具有无切口、创伤小、操作时间短、恢复快、疗效显著等优点，但操作有一定的难度，需要较高超的技术。

虽然 ERCP 是一项微创诊疗技术，但在检查及治疗过程中患者仍会出现腹痛等不适感。并且在切开和牵拉十二指肠乳头部位时，疼痛剧烈，清醒状态下进行，绝大多数患者无法忍受，使操作难以进行。

随着医疗水平和技术的提高，患者对就医体验及诊疗过程的舒适度要求也越来越高，那么无痛ERCP 就是很有必要的，可大大提高操作的成功率以及患者的满意度。

在诸多胰胆管疾病患者中老年患者不在少数，尤其高龄患者，多以微创介入保守治疗为主，因其合并症较多，胰胆管肿瘤占位患者体质虚弱，无法承受外科手术的创伤打击。那么创伤小、治疗机率高的ERCP术就有了明显的优势。而高龄患者因大多合并有呼吸系统、心脑血管系统、内分泌系统等疾病，对其实施手术麻醉的难度也会大大提高。今天和大家分享一例95岁高龄患者的无痛ERCP麻醉。

患者，男，95岁，因腹痛、发热急诊入住重症监护室，完善各项检查，确诊为胆总管结石并胆管炎、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、肝肾功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定心绞痛、心律失常、电解质紊乱。老人急诊入院病情紧急，解除结石的梗阻是当务之急。但高龄高危的病情加大了手术和麻醉的难度及风险，患者术前麻醉评估后植入了临时心脏起搏器。

该患者麻醉风险高，但如果清醒状态下行ERCP术，切开乳头和牵拉结石时患者会剧烈疼痛，有可能诱发心绞痛和恶性心律失常的发作，所以给予一定的镇痛和镇静是必不可少的。

行ERCP术患者多采取左侧卧位，开通上肢静脉输液通路，常规行无创血压、心电图、血氧饱和度及呼吸频率的监测，内镜面罩通气，纯氧流量为8-10L/min。未吸氧时老人氧饱和度为91%，吸氧后可达96%。麻醉诱导静脉缓慢间断注射依托咪酯2mg、瑞芬太尼20ug、丙泊酚30mg，麻醉维持为丙泊酚及瑞芬太尼，均为小剂量，观察患者呼吸正常无抑制。

进镜操作入咽腔无明显抵抗和呕吐，内镜到达十二指肠乳头位置进行切开牵拉取石，患者未出现大幅度的体动，血压有一定的波动尚在可接受范围内，血氧饱和度整个过程都没有出现明显的下降。由于镇静镇痛效果佳，术者操作更顺畅，成功于老人胆管内取出数枚大小不等的结石。

整个操作过程患者生命体征基本平稳，未出现呼吸抑制和缺氧的表现，并且迅速复苏，无瞻望等不良反应。患者诊疗过程中的安全性和舒适度都得到了保障和满足。

无痛ERCP通常都是手术室外进行的，手术室外的麻醉较手术室内的麻醉风险本来就高，因其设备和人员的不充足。对于高龄高危患者进行此项诊疗，则要更好的把握指征，选择好麻醉方式及给药方法，保障患者无呼吸抑制不缺氧是关键，更要谨防误吸的发生，力求平稳。秉持安全舒适并重，安全第一的给药原则。