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肿瘤医生评论《我妻之死》的治疗及加拿大医疗

肿瘤医生评论《我妻之死》的治疗及加拿大医疗

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作者声明:之前被推送了《我妻之死》这篇文章,就随手写了个评论,结果被很多人问关于这个癌症的相关问题,然后被劝写科普文。我是医护人员,而且是在很多人眼里不靠谱的加拿大医疗培训了十几年,所以我可能有我的偏见,如果不认同也请友好评论。我没有去过病人所在的温尼伯,也不了解HSC,所以和文章里的工作人员、地点没有利益冲突。


EGFR是最常见的肺腺癌基因突变,其中典型的类型被叫做经典型突变(19外显子缺失突变、21外显子L858R突变)。一般的基因突变都在肺腺癌里,很少出现在其他的肺癌比如鳞状细胞癌和小细胞肺癌里。


20外显子的插入突变(Ex20ins) 是EGFR基因突变里第三常见的,占所有非小细胞肺癌基因突变2%左右。常见的人群和一般 EGFR基因突变影响人群一样,亚裔、女性、年轻、无吸烟历史。


一般来讲,如果没有基因突变,第四期肺癌的中位生存时间在治疗之后是1.5年左右。注意这个是中位时间,所以有些人可能只有1个月,有些人可能5年后还在。


如果身体情况还好,一般治疗方案是化疗+免疫治疗。第四期是不能治愈的,一般无法手术治疗了。


如果病人有基因突变的,比如经典型的EGFR突变,有可以使用的靶向药物,比如 Osimertinib,它的中位存活时间在3.5年左右。


现在的晚期肺癌和以前的晚期肺癌治疗情况不一样了。我自己的家人也有因肺癌去世的,过去无论什么情况都是采用化疗,现在有了这些免疫、靶向药物,肺癌的存活时间和以前比已经有很大程度提高了。


可是还是有一些特殊情况,比如这位年轻女士的20外显子突变,它的预后还是很糟糕。20天病程确实很短,但是在晚期肺癌这个疾病里也不算罕见。


一般来说,所有EGFR突变在肺癌里几率大概10%,可是如果我们遇到一位病人是年轻、女性、亚裔、不抽烟,她有EGFR突变的几率超过60%以上。而EGFR里90%是经典型突变,是可以用Osimertinib 来治的。也就是说,当她的医生一开始押注用这个药时,有50%以上的几率,她的医生是对的。


可惜她不是幸运儿,一般的基因检测最快也要1-2周(我在加拿大的某“大城市”,我们这里也有很多EGFR突变,这个1-2周的速度算是也是很不错了)。她是20外显子的突变,我们的治疗方法首先是化疗,如果化疗不管用可以考虑用新药Amivantamab。在加拿大我不确定这个药物从哪里可以得到,因为它不是被fund的药(注:医保用药)。有条件的病人不管是花钱还是怎么样,这个药物是被批准可以用的,但是要在化疗不管用以后作为二线药物。一个月以前FDA也批准了它和化疗一起联合使用。总之这个药不是一上来就单独用的。


当然,使用这个药物有个前提是——病人身体不能太虚弱,给一个进HAU(注:这是介于普通病房和重症监护室之间的一种加强病房)的肺腺癌病人用化疗可能会要了她的命。(我不是说化疗在任何虚弱的癌症病人身上都不能用,有些癌症,比如白血病、某些淋巴癌,即使很虚弱也有可能采用化疗,因为这些癌症对化疗非常敏感,甚至可以被化疗治愈)。


还有一点,有的朋友质问是不是CT做得不够。要知道癌症的确诊是靠病理,不是靠CT/MRI/PET。如果我们看到一位疑似晚期癌症的患者,比如这位女士,最重要的是得到病变组织的病理诊断,因为在肿瘤医学里,组织学诊断是至关重要的。这个原则不仅是针对于肺癌,也是针对于大部分癌症。


所以她的医护团队做的第一件事是——抽取她的胸腔积液做细胞学检查。然后,做了支气管镜就是为了确诊她到底是什么病,确定她究竟是感染还是癌症。


但是从第一天起,她已经有了胸腔积液,也就是说,她已经是第四期了。不管CT 检查看见与否,都不能改变她已经是第四期的事实。


其他的一些问题,比如是不是抢救做的不够完美,这个我不能从原文看出具体事件。只能说,每一个医学操作都有自己的风险,肺癌本身容易有各种并发症,再加上她确实发展得很快,我不认为她是因为并发症而缩短了生命,她是因为癌症本身的凶险而去世的。


还有一些问题,比如一些姑息治疗的具体内容,很多其他专业人士的文章已经讲解了,我就不多说了。


这位37岁的年轻病人确实很可惜,让人深深同情。对于大众她可能是唯一听说过的迅速去世的年轻病人,不过她在癌症中心里确实不是唯一的。在癌症中心工作我们每天都会遇到很多病人,有些很年轻,有些去世很突然,他们的家属都不能接受现实,我自己被家属逼着要求给ICU(重症监护室)已经死亡的癌症患者治疗的次数也不是一次两次。现代医学毕竟不是神,有些晚期癌症真心无力挽回。


最后想说的是,我自己是医护人员,而且是在加拿大的全民医疗社会里长大,所以可能有我的个人看法,比如我很追求公平,也很讲究这个循证医学。循证医学就是如果一件事没有证据证明它利大于弊,我不会去建议病人做的;我比较看重 number needed totreat和 number needed to harm(注:权衡治疗的利弊), 不是很关注那些 N=1 (注:个别病例),很多熟悉国内医疔的病人可能会不习惯。


另外,我觉得加拿大的公共卫生系统有自己的问题,等待时间、需求、人口这些因素在增长,但是医疗系统的人员/资源不增长,现在大量的医护人员burnout(精疲力竭)提前退休隐退转行,这些不是短时间能解决的。但是大部分我们的病人真正紧急的会被紧急分诊处理。当然啦,很多的矛盾在于,病人觉得紧急的也许并不是客观来说真正紧急的,所以在这个资源有限的不能立刻接待所有人的系统中,那些客观上不紧急的会被延后。


我虽然做过外显子20的肺癌研究,这方面并不是我现在的主要领域,而且我也不是世界专家,只能提供自己知道的信息,具体癌症问题还是要咨询自己的医疗团队。


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