有“例”可循，中西医结合治疗破解CMVD管理难题

2024-04-30 11:04

近年来，随着循证医学、介入性心脏病学和影像学技术的迅速发展，人们对冠状动脉微血管疾病（CMVD）的认识不断深入，其临床意义也日益受到高度重视。目前由于缺乏大样本随机临床研究证据，因此何种治疗能够降低CMVD患者的心血管事件发生率，改善患者预后，尚不明了，CMVD仍采用经验性治疗。在临床实践中，CMVD的西药治疗存在作用单一，疗效有限等局限性。随着现代中医理论的不断创新，中医药治疗CMVD的临床研究取得了较好结果并陆续发表，为CMVD临床治疗提供了更多选择。本期，我们通过一例真实CMVD病例，探索中成药在CMVD治疗中的临床价值。

病例基本情况

女性患者，年龄68岁。

主诉：发作性胸闷18小时加重6小时。

现病史：18小时前无明显诱因出现胸闷症状，持续10余分钟逐渐缓解，无胸背痛，无头晕黑曚，无心悸出汗等，未重视。6小时前睡眠过程中再次出现胸闷症状，自觉较前明显加重，呈压迫性，伴周身乏力、微微出汗，胸闷症状持续不缓解，自行就诊后查心电图提示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高，遂收入院拟行急诊PCI治疗。

既往史：既往体健。

家族史：否认心脏病、高血压、糖尿病家族史，否认同类疾病家族史。

入院检查：T 36.6℃，P 69次/分，R 18次/分，BP 120/79mmHg；神志清楚，口唇暗红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心律齐，心音不亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。心电图显示，窦性心律，显著ST段压低。冠脉造影显示，LM斑块，LAD近中段钙化，70%狭窄，远段80%狭窄，D1近段50%狭窄，D2近段70%狭窄，LCX散在斑块；RCA全程斑块浸润，中段50%狭窄，PDA开口90%狭窄，PLA发出后闭塞，可见血管钙化影。

辅助检查：

初步诊断：中医诊断：真心痛（心血瘀阻证）；西医诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭（Killip I级）；危险分层：GRACE评分：165分，高危，院内死亡风险：大于3%；出血评分：CRUSADE评分：22分，低危，出血概率：5.5%。

治疗方案：阿司匹林300mg + 氯吡格雷300mg嚼服；患者家属同意行急诊PCI治疗。

术后检查：术后心电图和心超结果

术后治疗方案调整：阿司匹林100mg Qd；氯吡格雷 75mg Qd；阿托伐他汀钙片20mg Qn；硝酸异山梨酯 15mg Tid；泮托拉唑40mg Qd。患者术后仍有胸闷症状，自诉程度较术前轻，怀疑为微循环功能异常引起心肌缺血，因患者血压偏低，心率偏慢，停硝酸异山梨酯改用尼可地尔，同时加用复方丹参滴丸10粒 Tid，治疗后患者胸闷症状逐渐缓解，活动耐量明显增加，病区内活动不受限，好转出院。

用药分析

此患者为急性ST段抬高型心肌梗死患者，且合并心力衰竭，造影结果提示PCI指征，患者行PCI术后胸闷症状有所减轻，但症状仍存在，考虑冠脉微循环功能异常引起心肌缺血，加用复方丹参滴丸治疗后胸闷症状逐渐缓解，活动耐量明显增加。复方丹参滴丸是融合了中医的传统理论与现代药学新技术的新型纯中药滴丸剂，在我国已上市30年，积累了大量临床应用经验。近年来，国内学者对复方丹参滴丸治疗CMVD的作用机制和临床疗效进行大量探索，为其在CMVD治疗的临床应用提供了充足的循证依据。

北京大学基础医学院中西医结合教研室韩晶岩教授团队开展的多项现代药理学研究^1-3证实，复方丹参滴丸可通过改善缺血性损伤，减少氧化应激，抑制黏附分子表达，改善血管内皮损伤，减少血浆白蛋白的漏出，减少细胞凋亡，恢复灌流量，减少心肌梗死面积，抗血小板聚集，从而改善冠脉微循环障碍。这些研究结果为复方丹参滴丸治疗CMVD提供了坚实的理论基础。

图1 复方丹参滴丸改善微循环障碍的原理

此外，大量的临床研究^4-9也证实在常规治疗基础上联合复方丹参滴丸可有效改善冠心病患者微循环功能，显著减少心绞痛发作次数和缩短心绞痛持续时间，降低心血管不良事件风险，改善患者远期预后。

基于目前相关循证医学证据及复方丹参滴丸改善冠脉微循环的作用机制，复方丹参滴丸获得多部指南/共识^10-13推荐用于治疗CMVD。

小结

该急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊PCI术后采用常规基础治疗，虽然胸闷症状有所缓解但仍存在，提示可能为微循环障碍导致的心肌缺血。根据各项指南/共识推荐，该患者在常规治疗基础上，联合复方丹参滴丸治疗，冠脉微循环障碍得到改善，胸闷症状逐渐缓解，活动耐量明显增加。现代药理学研究已证实复方丹参滴丸可通过多靶点多通路有效改善微循环障碍，该作用也得到了多项临床研究结果的支持，并被多部临床指南/共识推荐用于CMVD的治疗。

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