纵论趋势，互鉴促发｜《ASCVD创新管理专题会》亮点回顾

第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC2024）于2024年3月30日在广州成功召开。多名心血管病领域专家学者齐聚此次学术盛会，会议内容精彩纷呈，亮点迭出，现邀您一同回顾此次会议的精彩内容！

新趋势：联合降脂是适合我国ASCVD防治的重要策略

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素，其管理刻不容缓。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授指出：血脂管理中，LDL-C降幅达到>50%具有重要的临床意义。对TNT研究、SPARCL研究入组的13,937例血脂异常患者进行分析发现，当LDL-C≤70mg/dl时，LDL-C降幅≥50%患者较LDL-C降幅＜50%患者心血管事件（MACE）相对风险显著降低51%（P=0.002），即LDL-C靶点值和降幅＞50%的“双达标”可实现更高MACE获益¹。LDL-C降幅＞50%是ASCVD进一步获益的关键。REVERSAL研究显示降脂治疗18个月LDL-C每降低10%，斑块体积减少1%，降幅超过50%，斑块开始逆转²。JUPITER研究提示LDL-C降幅>50%可进一步降低复合心脑血管事件风险，并带来更好的临床结局³。

国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院李建军教授

目前我国降脂以中等强度他汀单药为主，但其并不能实现LDL-C降幅＞50%的目标；而在他汀的基础上联用其他降脂药物，不仅可以更好的提高达标率，还可避免大剂量他汀相关不良反应。因此，降脂药物联合应用是我国血脂异常干预策略的基本趋势。

联合降脂趋势下，如何进行治疗方案的选择？李教授就此问题进行了解答：“《中国血脂管理指南（2023）》推荐他汀单药不达标患者选择中等强度他汀联合依折麦布治疗；基线LDL-C水平较高且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合PCSK9抑制剂治”⁴。李教授总结道：“联合用药中，他汀联合依折麦布是首要推荐”。因他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂在降胆固醇机制方面存在协同作用，可实现LDL-C＞50%的降幅，具有心脑血管获益，且不增加不良反应。

降脂药物联合使用存在两种形式，一种为单药自由联合（FCT），另一种为固定剂量单片复方制剂（FDC）。会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授就FDC临床证据进行了解读。RACING研究显示瑞舒伐他汀依折麦布FDC治疗3年内心血管死亡、主要心血管事件或非致命性卒中的发生率非劣于高强度瑞舒伐他汀（9.1% vs.9.9%，P=0.43），且LDL-C达标率显著更高（P<0.0001）、因不耐受而停药或减量的患者比例显著更低（P<0.001）⁵。IMPROVE-IT研究显示，相较于他汀单药，他汀依折麦布FDC显著降低6.4%的MACE风险（P=0.016）及21%的缺血性卒中风险（P=0.008）^6-7。

上海交通大学医学院附属瑞金医院陈桢玥教授

陈桢玥教授指出：临床中血脂异常患者常共患其他疾病，存在同时服用多种药物的情况，此时患者治疗的依从性会随服药数量的增多而降低⁸。大量研究证实降脂FDC可提高依从性，显著降低心血管结局风险^5-6,9。真实世界研究数据显示，瑞舒伐他汀/依折麦布（10mg/10mg）FDC与FCT相比可提高2倍用药依从性并降低42% MACE风险¹⁰。中国本土临床研究验证，瑞舒伐他汀依折麦布（10mg/10mg）FDC安全性与瑞舒伐他汀10mg相当¹¹。目前FDC在我国降糖、降压领域已被广泛应用，但在降脂领域可使用的FDC药物仍存在较大空白，降脂FDC的临床应用已成“刚需”¹²。

为了更好的规范降脂FDC的临床应用，由葛均波院士牵头，国内心脑血管、内分泌及药理学等专家共同制定的《降胆固醇单片复方制剂临床应用中国专家共识》在本次会议上重磅发布。

并由中国人民解放军总医院叶平教授进行了详细解读。叶教授指出：《降胆固醇单片复方制剂临床应用中国专家共识》阐述了FDC的临床应用优势及临床研究，制定了ASCVD防治血脂管理路径，并对FDC的适用人群、用法用量、不良反应处理等给出了明确的指导意见。

新格局：生物时代的到来让降脂治疗进入新篇章

脂质沉积到易损斑块过程漫长，但急性冠脉综合征（ACS）是斑块破裂的急性事件，而血脂、炎症等因素也在不断促进斑块易损，导致ACS发生与复发。西安交通大学附属第一医院郭宁教授指出：识别斑块的存在及特征对ACS的早诊早治尤为重要。尤其是其中的超高危ASCVD患者，其胆固醇控制目标值也更为严格：从2016《中国成人血脂异常防治指南》的“＜1.8 mmol/L”下降至《中国血脂管理指南（2023）》“＜1.4 mmol/L”。因此，此次会议再次提出，早期联合治疗有助于ASCVD患者尽早达标，PCSK9抑制剂可作为超高危患者早期强化降脂的联合用药优选；他汀联合PCSK9抑制剂早期使用，可安全有效降低LDL-C水平、降低斑块负荷、降低CVD风险。此外，多项高级别循证证据证实，PCSK9抑制剂长期使用，可达到更好的临床获益^13-15。

PACMAN-AMI研究显示AMI患者于PCI术后24 h内联用阿利西尤单抗治疗较他汀单药出现“三重逆转”（粥样斑块体积减少、脂质含量减少和纤维帽厚度增加）患者比例显著更高（40.8% vs.23.0%，P=0.002），多变量分析显示，阿利西尤单抗治疗与“三重逆转”独立相关（OR值为2.83，P=0.001）¹⁵；与无“三重逆转”的患者相比，有“三重逆转”的患者LDL-C和载脂蛋白B水平降低更加显著，死亡、心肌梗死和缺血驱动的血运重建的符合临床重点的发生率显著更低（8.3% vs 18.2%, p=0.042）¹⁶。

西安交通大学附属第一医院郭宁教授

 总结 

在大咖谈环节，专家们也一致表示我国ASCVD风险人群及患者降脂达标率均处于较低水平，降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势。生活方式干预是降脂治疗的基础，PCSK9抑制剂为超高危患者早期强化降脂的联合用药优选；他汀单药不达标患者，指南推荐首选中等强度他汀联合依折麦布。临床实践中，血脂异常患者服药多，依从性差，FDC的使用可提高依从性，为血脂异常患者降脂药物提供了更多的选择。

武汉亚洲心脏病医院鄢华教授

广东省人民医院荆志成教授

四川大学华西医院祝烨教授

厦门大学附属心血管病医院王焱教授

武汉亚心总医院苏晞教授

中南大学湘雅二医院彭道泉教授

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