糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。调查显示，我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者中糖尿病合并比例高达45.0%，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为 26.8%。即使接受降压、降脂、抗栓等常规治疗仍存在残余心血管风险。
近年来，新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。
2024年4月，《冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识》于《中国循环杂志》发布，为冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理提供规范化指导。通讯作者为中国人民解放军总医院陈韵岱教授和北京大学人民医院纪立农教授。
部分胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1 RA），如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽，以及部分钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如恩格列净、达格列净和卡格列净。
➤具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍和吡格列酮。
➤心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA（利司那肽、艾塞那肽）。
➤未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。
表1 降糖药与心血管获益
终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）患者不推荐使用GLP-1 RA。
在用药过程中，建议在患者可耐受的情况下，将GLP-1 RA逐渐增加至心血管获益剂量。
LEADER研究证实，利拉鲁肽1.8 mg（1次/d）具有心血管获益；
SUSTAIN-6研究显示，司美格鲁肽0.5 mg 或1.0 mg（1次/周）治疗对主要不良心血管事件及其各组分发生风险的下降幅度相似。
REWIND研究证实，度拉糖肽1.5 mg（1次/周）具有心血管获益。
启动治疗后，如患者可以耐受，无论血糖控制情况如何，可考虑将GLP-1 RA调整至证实可改善心血管结局的剂量水平
调整其他降糖药物：在启动GLP-1 RA治疗之前应停用DPP-4i。
在启动GLP-1 RA治疗时停用磺脲类药物，尤其是HbA1c≤7.5%或出现低血糖时。
如HbA1c介于7.6%~8.5%之间，则先将磺脲类药物剂量减少50%；如HbA1c>8.5%，则维持当前剂量的磺脲类药物治疗；之后随着患者HbA1c水平接近个体化目标值，有可能停用磺脲类药物。
对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动GLP-1 RA治疗前基线HbA1c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%~30%。
对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动GLP-1 RA治疗，将患者转诊至内分泌科医师，由其考虑治疗转换。
GLP-1 RA极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用。
胃肠道不适：GLP-1 RA最常见的不良反应为胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。
当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度胃肠道不良反应，可通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不良反应，应暂停GLP-1 RA剂量递增，并根据患者情况减少GLP-1 RA剂量或换用其他GLP-1 RA，甚至停用GLP-1 RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复GLP-1 RA治疗。
应用GLP-1 RA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。
SGLT2i禁忌证包括：有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳；eGFR<20 ml/min/1.73 m^2；症状性低血压或收缩压<95 mmHg。
磺脲类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用SGLT2i时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量。
SGLT2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整RAS阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量。
泌尿生殖道感染多为轻至中度细菌或真菌感染，常规抗感染治疗有效。建议患者注意个人外阴部卫生，适量饮水，保持排尿通畅。
非高血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见，建议启用此类药物前综合评估病情，加强用药指导及治疗后的监测。如出现腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难，需立即检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。确诊后应立即停用SGLT2i，并给予对症治疗。
GLP-1 RA和SGLT2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。
针对心血管结局试验的Meta分析表明，SGLT2i与GLP-1 RA联合治疗在减少主要不良心血管事件方面的累加效应虽未达到统计学意义，但与任何单药治疗相比均有更大获益。
一项真实世界研究的亚组分析显示，SGLT2i与GLP-1 RA联合治疗组的全因死亡风险与两个单药治疗组相比分别降低了47%和44%。
《共识》建议对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估，糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。
糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖≥ 11.1 mmol/L；或空腹血糖≥ 7.0 mmol/L；或 OGTT 2 h 血糖≥ 11.1 mmol/L；或 HbA1c ≥ 6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。
若不重视对糖尿病的筛查，很大一部分患者将被漏诊。而在急性冠脉综合征（ACS）患者中，无论是否存在糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与应激有一定关系。
表2 糖代谢状态分类
核心建议二：“个体化”制定血糖管理目标——6.5%、7%、8.5%
➤建议多数冠心病合糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则。
➤在无低血糖风险或其他不良反应的情况下，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的2型糖尿病患者可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%）。
➤年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的HbA1c控制目标（可放宽至<8.5%）。
➤对于合并糖尿病的ACS或冠脉介入（PCI）围术期患者，严格控制血糖策略未能被证实获益，反而增加低血糖风险，因此建议采取较为宽松的血糖控制范围。病情越严重，目标应越宽松。如果患者可耐受，建议空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。
图1 ACS 患者血糖管理流程
在急性期血糖管理中，我们遵循的核心原则是有效控制高血糖水平，同时警惕并预防低血糖的发生。住院期间，应定期检测患者的HbA1c水平，并密切监测血糖变化，这一做法有助于区分患者是糖尿病还是应激性高血糖的情况。当患者的血糖水平超过13.9 mmol/L时，医务人员应特别注意检测尿中的糖和酮体水平，以评估患者的代谢状态。对于临床状况稳定、规律进食且无口服降糖药物使用禁忌的患者，入院后可以考虑继续使用之前的口服降糖药物或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）。然而，在其他情况下，推荐优先使用皮下注射胰岛素进行治疗。对于已经确诊并合并糖尿病、无药物使用禁忌的患者，在病情稳定后，除了接受生活方式干预外，还应接受具有明确心血管益处的GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）的治疗。依据血糖水平联用其他降糖药物，定期监测血糖，预防低血糖。如患者仅合并应激性高血糖或既往未诊断糖尿病，建议病情稳定后2周再次评估血糖和HbA1c，以明确是否存在糖尿病。
图2 CCS 患者血糖管理流程
对于伴有糖尿病的慢性冠脉综合征患者，无论其HbA1c是否已达到标准，在没有禁忌证的前提下，建议启用具有明确心血管保护作用的药物，如胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和/或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）。对于伴有心力衰竭的患者，建议优先考虑SGLT2i，包括达格列净、恩格列净和卡格列净，旨在降低因心力衰竭住院的风险。若在接受SGLT2i治疗后仍需进一步控制血糖，可以考虑联合使用GLP-1 RA。对于伴有慢性肾脏病（定义为肾脏结构或功能异常持续超过3个月）的患者，治疗时应优先考虑那些已有心脏和肾脏保护证据的SGLT2i或GLP-1 RA。对于伴有超重或肥胖的患者，治疗时应当优先考虑那些具有明确减重效果的GLP-1 RA。不同的GLP-1 RA在减重效果上存在差异。例如，使用1.0 mg司美格鲁肽（每周1次）治疗40周，患者体重可显著降低，平均降幅高达6.5 kg；而使用1.8 mg利拉鲁肽（每日1次）治疗26周，患者平均体重较基线下降3.5 kg。
在进行择期PCI时，对于通过口服降糖药物已经良好控制血糖的患者，通常无需转换为胰岛素治疗。然而，如果术前血糖控制不佳，例如空腹血糖水平超过7.8 mmol/L，转换为胰岛素治疗是一个可行的选择。皮下注射胰岛素是术前控制血糖的首选方案。在手术期间，可以选择持续静脉输注胰岛素的方案，同时需要密切监测血糖水平，并根据血糖结果动态调整胰岛素输注的速度，以确保血糖控制在安全范围内。降糖药物，如DPP-4i和GLP-1 RA，由于其降糖作用具有血糖依赖性，并且低血糖发生的风险较低，因此，在围术期可以继续使用。另一方面，SGLT-2i可能会导致低血容量和尿路感染，因此在PCI术前需要停用48小时。此外，促进胰岛素分泌的药物，包括磺脲类药物和格列奈类药物，在禁食状态下可能会增加低血糖的风险，因此在术前应停止使用。中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 342-352. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.04.003
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