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面对糖尿病和冠心病的双重压力,临床该如何应对?

面对糖尿病和冠心病的双重压力,临床该如何应对?

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导语 

我国是糖尿病大国,糖尿病患者人数庞大。不容忽视的是,心血管疾病,尤其是冠心病,是2型糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因。面对这一严峻的疾病现状,临床医生越来越重视对糖尿病合并冠心病患者的治疗和管理,以期改善2型糖尿病患者的临床结局和生活质量。本文将重点整理糖尿病合并冠心病患者的诊断、特点及药物治疗等内容,以飨读者。



糖尿病是一组由多病因引起以高血糖为特征的代谢性疾病,是由胰岛素分泌和/或利用缺陷引起[1]。我国是世界上糖尿病患者最多的国家,截至2021年,我国糖尿病发病率高达12.8%,患病人数多达1.41亿,相当于每8个人中就有1例糖尿病患者[2]。心血管疾病是2型糖尿病的主要致死和致残病因,超过1/3的糖尿病患者合并心血管疾病,且最终约75%的糖尿病患者死于心血管疾病[3]。冠心病是中国2型糖尿病患者合并比例最高的心血管疾病[4],当心血管疾病发生时,糖尿病患者预后更差。此外,糖尿病合并冠心病并不是两种疾病简单意义上的相加,当它们共存时在增加心血管病事件和死亡率方面具有“1+1>2”的协同效应。因此,糖尿病和冠心病同时存在,给患者及其家庭,乃至社会都带来沉重的负担。临床中糖尿病合并冠心病的早期诊断和管理至关重要。那么,针对糖尿病和冠心病共存的患者临床应如何进行管理?



糖尿病合并冠心病的患者,临床如何进行诊断?


1.识别典型心肌缺血:位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短,可伴左肩臂不适;诱因为体力活动或情绪激动;休息或含服硝酸甘油1~5 min内缓解[5]


2.若轻微用力即可诱发典型症状,或数小时内反复多次发作,则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死,不建议任何负荷试验,建议转心脏专科行有创冠脉造影(CAG)或CT造影(CCTA)确诊[5]


3.若典型症状由中等程度以上劳力所诱发,建议先行静息心电图(ECG)和超声心动图(UCG),若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断[4]


4.若典型症状发生于静息状态,尤其好发于凌晨者,建议做12导联Holter,若发现与症状相关的缺血性ST-T动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛,建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度[5]


5.若症状不典型或无症状,但冠心病风险极高危者,建议定期行ECG和UCG[5]



糖尿病合并冠心病患者有哪些特点?


1.女性明显高于男性,且预后更差


糖尿病患者合并冠心病的女性比例明显高于男性,且在接受冠状动脉成形术或裸支架植入术治疗的病人中,女性预后较差[6]


2.发生早、心血管事件风险高


一般来说,2型糖尿病患者多在五十岁前后合并冠心病[7];且与非2型糖尿病的患者相比,糖尿病合并冠心病患者并发高血压、血脂紊乱、急性心肌梗死、心衰的风险更高。临床研究提示,2型糖尿病可致冠心病的死亡风险增加近3倍,主要不良心血管事件风险(MACE)增加1.5倍[8]


3.冠脉受累广、狭窄程度更严重


与非糖尿病组相比,糖尿病组患者冠脉三支病变、复杂病变、血管狭窄数目明显较高,植入支架相对小且长[9]



糖尿病合并冠心病患者常用药物有哪些?

糖尿病合并冠心病患者的药物治疗主要包括以下几类药物[5,10,11]


1.抗血小板治疗


慢性冠脉综合征(CCS)患者长期小剂量阿司匹林,若不能耐受可考虑氯吡格雷替代;急性冠脉综合征(ACS)或经皮冠脉介入治疗(PCI)后建议双联抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)治疗至少12个月。


2.血脂管理


首选中等强度他汀类药物,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.4 mmol/L为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇<2.0 mmol/L为次级目标。


3.肾素血管紧张素醛固酮(RAAS)抑制治疗


建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物。


4.抗心肌缺血治疗


包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、尼可地尔、盐酸曲美他嗪等药物。其中,β受体阻滞剂既能改善心肌缺血症状,又能改善患者预后。


5.血糖管理


包括钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)、二甲双胍、胰岛素增敏剂等药物。


6.中医药治疗


以整体调节为特色的中医药在冠心病治疗方面表现出诸多优势,在糖尿病合并冠心病的患者中大有用处,如麝香保心丸等药物。


麝香保心丸是我国临床常用的芳香温通类中成药,具有扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁和促进治疗性血管新生等作用[12],可改善心肌缺血、改善糖脂代谢,且能保护胰岛素β细胞功能,是治疗糖尿病合并冠心病的理想药物[13]一项纳入45篇随机对照试验的网状Meta研究[14],涉及4727例2型糖尿病合并冠心病心绞痛患者,其中试验组2431例,对照组(西医常规治疗组)2296例。纳入7种口服中成药,其中,复方丹参滴丸8篇,麝香保心丸8篇(试验组和对照组各421例患者),益心舒胶囊4篇,银丹心脑通软胶囊10篇,脑心通胶囊3篇,通心络胶囊9篇,芪参益气滴丸3篇,旨在评估7种不同口服中成药治疗2型糖尿病合并冠心病心绞痛的疗效。研究结果显示,与单用西医常规治疗相比,麝香保心丸+西医常规治疗可显著降低不良心血管事件发生率(P<0.05)。此外,一项纳入102例糖尿病合并冠心病患者的随机对照研究结果显示[15],与对照组(常规治疗)相比,麝香保心丸组(麝香保心丸+常规治疗)的总有效率明显优于对照组P<0.05),且麝香保心丸组心绞痛发作次数和持续时间明显短于对照组(P<0.05)(表1)


表1.两组治疗效果和心绞痛发作次数、持续时间比较



总结


糖尿病合并冠心病是临床常见的一大类患者群体,这类患者心血管事件发生率更高、预后更差,亟需给予更全面的治疗措施。中医药在冠心病的治疗方面有着悠久的历史,具有良好的应用价值。循证医学研究证实,麝香保心丸作为冠心病合并糖尿病患者标准治疗的有效补充,可显著降低不良心血管事件发生率,减少心绞痛发作次数和持续时间,可以为患者带来更多临床获益,值得临床应用。


参考文献:

1. 中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室. 国家基层糖尿病防治管理手册(2022)[J]. 中华内科杂志,2022,61(7):717-748.

2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition[EB/OL]. (2021) [2022-08-10]. https://diabetesatlas. org/atlas/ tenth-edition/.

3. 中国医师协会心血管内科医师分会,《2型糖尿病患者泛血管疾病风险评估与管理中国专家共识版)》专家组. 中国循环杂志,2022,37(10):974-990.

4. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, et al. Cardiovasc Diabetol. 2018 Jun 8;17(1):83.

5. 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心. 中华内科杂志,2021,60(5):421-437.

6. 崔小丽,范春雨,李军,等. 中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(17):2049-2051.

7. 董艳丽. 国际全科医学,2023,4(2):64-66.

8. 夏经钢.中国医师进修杂志, 2022, 45(1):3.

9. 程静芳,辜和平,项学军,等. 安徽医学,2010,31(6):572-574.

10. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(6):1-130.

11. Marx N, Federici M, Schütt K, et al. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4043-4140.

12. 中国医师协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会,国家中医心血管病临床医学研究中心. 中国中西医结合杂志,2022,42(7):782-790.

13. 丁燕萍,王翼华,王前,等. 中国医药指南,2013,12(9):656-657.

14. 张旭明,赵晓晓,刘毅,等. 中国中药杂志,2023,48(18):5078-5090.

15. 张淑丽. 糖尿病新世界,2018,21(2):57-58.


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