是时候重新定义原发性高血压了吗？

原发性高血压一词于1752年首次出现：“我们承认存在一种具有挑战性的动脉高血压，这种高血压不由任何已知原发性致病事件引起，也不能归因于先前的任何其他疾病^[1]”；1930年，Fishberg指出：“原发性高血压包括那些无论是临床还是解剖学角度，都无法证明是由先前的肾脏炎症性疾病或尿路梗阻发展而来的慢性高血压病例^[2]”；1931年，Kaname Yoshimura在论文中将原发性高血压描述为，“与继发于肾小球肾炎、尿路梗阻、某些形式的肾病、主动脉瓣功能不全、动静脉瘤、甲状腺功能亢进、妊娠毒血症、更年期高血压和其他形式短暂血压升高的高血压不同^[3]” 。

事实上，生理学家最初使用“essential（基本的，必须的）”一词，是为了强调血压对于确保所有重要器官灌注的必要性。当时，流行的概念是，高的血压值可以保证器官有更好的灌注，表示健康状态良好。事实上，上个世纪最有影响力的心脏病学家之一、美国心脏学会（AHA）创始人Paul Dudley White曾说过，“高血压可能是一种重要的代偿机制，不应被干预，即使确信可以控制血压”。因此，除了对疾病根本原因的未知，原发性高血压中的“原发”是被赋予了“良性”内涵的。

直到1980年澳大利亚轻度高血压研究发表^[4]，以及随后进行的一些其他随机临床研究，均明确证明了，与安慰剂相比，降压治疗降低了心血管死亡和心血管事件，这也使人们认识到高血压是一个可纠正的风险因素。毫不奇怪，原发性高血压开始被视为最常见的动脉高压形式，甚至被描述为高血压最常见的“原因”。当然，对于一种病因在过去和现在都未知的疾病来说，这显然是一个矛盾的说法。

目前，所有的医学教科书仍然描述，原发性高血压占人类动脉高血压的95%~99%。在1976年，对689名中年（47~54岁）瑞典白人男性进行了随机抽样调查，首次出现5.8%的继发性高血压。

随后在高血压领域的多个重量级指南中也有相关描述。2003年ESH/ESC指南^[5]，“少数（低于5%~10%）的成人高血压患者可以明确血压升高的特定原因”；2017 年AHA/ACC指南^[6]，“大约10%的成人高血压可以确定特定的、可治愈的高血压病因”；ISH 2020指南^[7]中也出现较低的继发性高血压发病率，但该指南承认“早期诊断继发性高血压和适当的靶向治疗有可能治愈一些高血压，或可以改善血压控制/减少处方降压药物的数量”；2023年ESH指南^[8]承认，“继发性高血压只占一小部分，但其真实患病率尚不明确，因为已报道研究的选择偏差、未确诊病例的数量和继发性高血压的定义不同都可能会混淆现有数据”。

因此，正如George Pickering引用Wilfried Trotter时所写：“上述关于继发性高血压低患病率的数字是没有证据的，原发性高血压的高患病率也是以“神秘的虚假”存在着^[9]。

诊断“原发性”高血压，需要对高血压的病因进行彻底研究。现实中在大多数情况下，即使在国家卫生系统发达的国家，医生在临床实践中也不会进行这种彻底的排查。导致继发性高血压低的原因有以下几种：第一，错误地认为继发性高血压是例外而不是常态，执业医师通常认为诊断继发性高血压不仅耗时费力，而且没有回报；第二，不仅顾虑诊断的复杂性，还有对结果解释也面临困难；第三，对结果的不确定性和对诊断继发性高血压后产生后续临床操作的担忧，诚然，这对繁忙的全科医生来说并不容易。

总之，在寻找高血压病因方面的普遍失败，产生了一个恶性循环——错误地认为继发性高血压很罕见，相反，原发性高血压是最常见的形式，从而导致继发性高血压筛查率低，强化了95%~99%的患者为原发性高血压的错误观念。

寻找高血压病因中产生的“恶性循环”

将患者诊断为原发性高血压并非没有严重后果，因为这是一种慢性疾病，尽管可以治疗，但根据定义是不可治愈的，因为其病因和潜在机制尚不清楚。在最理想的情况下，根据目前的指南，这类患者将被推荐改变生活方式，以及服用降压药物，而且这两种治疗方式都应持续一生。

此外，随着靶器官损伤的发展，对降压药物的需求通常会增加；甚至随着时间的推移，一些患者将会表现出不良反应。而这两个事实会对患者依从性产生负面影响，并与其他因素一起导致全球范围内的高血压控制率令人失望。

相反，对继发性高血压的筛查、诊断，以及针对病因的治疗，将在大多数情况下治愈高血压和/或减少对药物的需求。因此，“鼓励医生采取一切必要措施来明确高血压的病因”的论断是有力的。

几十年来，高血压专学家一直希望有一种或多种检测方法能够准确诊断原发性高血压，因为这可以节省用于识别继发性高血压的大量时间和精力，也为此付出了相当大的时间和资源。不幸的是，回报是有限的。虽然现在能够识别一部分继发性高血压，但尚不能识别原发性高血压。因此，当医生面对一名原发性高血压患者而不确定其潜在的病理生理学时，就如同盲人摸象：基于有限数据，对真实事实的理解是不完整的，因此是不准确的。

当面对一个患有原发性高血压的患者而不确定其潜在的病理生理时，医生就像漫画中六位蒙眼检查大象的研究人员一样