处理喉痉挛的两种技巧

众所周知在临床上无论大小的手术都离不开麻醉技术。有研究显示，近些年来随着麻醉技术在外科手术中的广泛应用，由麻醉导致的并发症也不断增多，其中喉痉挛为最常见的并发症之一。

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喉痉挛的概念和临床表现

喉痉挛是最严重的上呼吸道梗阻,是术后麻醉恢复期的一种严重并发症。喉痉挛是因支配咽部的迷走神经兴奋性增强而导致咽部应激性增高,致使声门关闭活动增强,进而出现吸气性呼吸困难,伴有吸气性哮鸣音,属功能性呼吸道梗阻。喉痉挛来势凶猛,若不能及时发现和处置,可出现低氧血症、高碳酸血症、血压波动,以及各种心律失常甚至心脏停搏。

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喉痉挛发生的原因

1.浅麻醉状态下气管内操作——拔管

如麻醉深度过浅，尤其全麻喉罩患者，当有体位的改变时，麻醉又未能完全清醒，不足以预防喉痉挛反射，喉罩位置也可稍有移动并刺激到咽喉部，可引起喉痉挛。

2.气道内分泌物或血液刺激

气道内分泌物或血液刺激声带局部可引起喉痉挛。

3.口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作

口咽通气道、直接喉镜、气管插管操作等都可直接剌激喉部诱发喉痉挛。

4.药物因素

一些刺激性挥发性麻醉药物的作用，如乙醚，以及具有兴奋迷走神经、增加呼吸道分泌物、促使组胺释放的麻药，如氯胺酮，均可引起喉痉挛的发生。

5.缺氧，二氧化碳蓄积

麻醉机呼吸回路障碍引起的缺氧，二氧化碳蓄积可引起喉痉挛。

6.手术操作

浅麻醉下手术操作有时也可引起反射性喉痉挛。尤其常见于小儿上气道手术后，婴幼儿是所有年龄段中发生喉痉挛最高的时期，临床上发病率不高，但处理需要果断迅速，处理不当可致严重后果。

由此可见麻醉术后采用针对性预防护理措施对保障患者的生命健康安全具有极其重要的意义。

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喉痉挛的预防

预防是喉痉挛管理的首要任务。通过辨识喉痉挛风险因素,并合理制定相应麻醉护理方案,比如气道护理，病情的观察以及基础护理等可以使喉痉挛的发生概率和严重程度降低,同时在拔管前、拔管时、拔管后、转运中,应对呼吸进行连续的全面评估、监测和调控，从而达到预防喉痉挛的目的。

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喉痉挛的治疗和处理

喉痉挛治疗的先决条件是及时诊断,麻醉人员应熟知喉痉挛的临床表现,有判断喉痉挛的必备意识。及时解除不良刺激是喉痉挛缓解的基础,而气道控制和解痉药物使用是其主要的处理措施,保持呼吸道通畅,面罩加压纯氧吸入,并积极查找病因,呼叫协作。

冷静的评估判断和迅速的急救是解除痉挛抢救成功的关键。喉痉挛的缓解目前主要有两种方式。

1.药物缓解

通过药物缓解包括喉部在内的全身肌肉紧张度或通过其他途径间接缓解声门部肌肉的紧张度，以达到喉痉挛缓解效果。临床有效缓解喉痉挛的确切药物是以琥珀胆碱为代表的各种肌松药。除肌松药之外，丙泊酚的静脉注射在缓解轻中度喉痉挛中应用最为广泛。另一常用药物是利多卡因，但利多卡因多用来预防喉痉挛的发生。此外，有报道静脉注射硝酸甘油亦可有效缓解喉痉挛。

2.间接或直接作用于喉部肌肉

通过间接或直接对喉部肌肉的作用来缓解喉痉挛来缓解喉痉挛。主要有面罩正压通气、经鼻高流量通气、胸部按压，Larson 手法及“手指弹击喉结法”等方法，适用于麻醉医生未赶到的情况下，麻醉护士首先进行的缓解喉痉挛的方法。

两种手法介绍如下：

⑴Larson手法

拉尔森手法（Larson maneuver):是对喉痉挛切迹的按压，对患者拔管后喉痉挛的预防与治疗有价值的临床技术。Larson 按压的部位于耳垂后方,下颌骨与乳突之间的凹陷处,左右双向使用中指紧压该切迹向颅底方向,施压 5 s,放松 5 s,反复进行直至痉挛缓解,同时配合将下颌骨抬起与身体平面成直角,当症状缓解时,高尖的呼吸音可转为喉喘鸣,直至几个呼吸内转化为无障碍的呼吸,通过疼痛或激活自主神经通路来实现快速恢复分钟通气量和氧合。为了对喉痉挛有效，压力必须要大，而且必须在喉痉挛切迹的最头侧部分施加压力。在进行该技术时，最好能提供氧气。这很容易做到，用两只手的拇指和食指将面罩放在病人的脸上，同时用中指施压和向前移位。该技术对婴儿、儿童和成人都很有效。

定位方法：

a.每只耳朵耳垂后面

b.下颌骨升支的前方，与髁状突相邻的地方

c.后方以乳突为界

d.头侧是颅底和外耳道

⑵ 手指弹击喉结法

喉的解剖是由喉部骨性关节及周围肌肉韧带组合而成的倒“Ⅴ”字型器官，当发生喉痉挛时，这些肌肉及韧带的紧张度发生了改变。“手指弹击喉结法”是通过用手指每轮三下的快速弹击倒“Ⅴ”字型的顶点，直接作用于喉部肌肉及韧带，能够迅速缓解声门周围肌肉紧张度，达到缓解喉痉挛的目的。我们发现，当喉结经过一次弹击（即连续弹击三下）后，一般的喉痉挛即可明显缓解并出现呼气末 CO2 波形，严重喉痉挛通常在 2 ～ 3 轮次的弹击后即可得以缓解，其起效时间及有效率强于丙泊酚。该方法时效性较强，手指弹击操作简单，患者喉痉挛缓解后能快速有效的维持患者通气氧合，进一步为临床医生接下来的处理赢得宝贵时间。

在临床工作中，麻醉护士需对全麻苏醒期喉痉挛要有充分的认识。一旦出现了喉痉挛，麻醉护士及时找出引发喉痉挛的原因，并主动采取合适的措施缓解患者的病情，抢救过程中麻醉护士要沉着冷静、动作娴熟、有条不紊、忙而不乱，配合医生进行抢救工作，这样才能够确保患者生命安全与病情的康复。

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