2024.08.04

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导读：从制度设计看，医保支付方式改革，就是让“医生该怎么看病就怎么看病”。

作者 | 第一财经 吴斯旻

7月底，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的通知》（下称“通知”），DRG/DIP的分组方案走入2.0时代。

8月3日，国家医保局举办了两场有关DRG和DIP付费2.0版分组方案的解读会。

随着改革深入，部分“异化”的医疗行为、医院管理方式如何改变？新版分组方案能否充分满足临床诊疗的复杂性？医疗机构运行压力会因此扩大还是减少？

在国家医保局这两场解读会上，专家、地方医疗机构管理者和政府人士对上述问题进行了深度探讨。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇称，我们希望对病人不产生直接的影响。它的影响是潜移默化的，是通过规范行为来减少病人的费用。这也是我们希望所谓的“两个无感”。其实，这也是支付方式改革的目标。支付方式改革的制度设计，其就是让医生“该怎么看病就怎么看病”，只要规范诊疗，就是最有利的。

大医院不敢收治复杂病人？

相较于按项目付费，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费有利于引导医疗机构管控成本，推进医疗费用和医疗质量“双控制”。

截至目前，医保支付方式改革已覆盖全国九成以上医保统筹区。按照规划安排，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的地区应在2024年12月31日前完成切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

但是，同一病组间的不同疾病以及同种疾病的不同患者之间，存在医疗费用的差异；医院学科建设不断引入和使用高价高值的创新药械、新技术，部分科室在改革过程中难免发生亏损现象。“推诿患者”“限制创新药使用”等现象时有出现。

“关于DRG/DIP支付影响收治复杂病人，我觉得还存在一些误解。”广东省人民医院副院长袁向东在上述解读会上表示。

他提到三点原因：其一，DRG/DIP支付的逻辑本质上是根据资源的消耗多少来进行支付。以主动脉夹层为例，按照广州市DIP付费标准，内科保守治疗8000多元，主动脉球囊扩张成形术约17万元，开放手术约29万元，医院通过精准的管理、改进技术，在这一病种上实现了明显的结余，并将结余用于心脏大血管病专科发展；

其二，根据DRG/DIP2.0版本，特例单议的比例从DRG结算病例提高到百分之五，DIP则提升到千分之五，这在一定程度上减少了医院收治复杂病人的后顾之忧；

其三，支付方式改革可以促进医院精细化管理。DRG/DIP支付是在总额预算下面超支分担、结余留用，结余留用是给医院的。医院可以通过调结构，“控制不该花的钱”，将结余资金腾挪出来，用于支持学科发展和新技术推广，解决疑难重症。

按照分级诊疗原则，三级医院应重点收治严重、急性疾病患者，基层机构则应重点收治简单、慢性疾病患者。

但是，有调研显示，2019-2021年，在推进DRG/DIP改革过程中，某市三级医疗机构整体出现了低难度病组提升、高难度病组下降的“拟增长”现象。

“医保支付方式改革的政策导向，需要保障重症患者得到充分合理的治疗，医疗机构能够优质良性地发展，医保基金得以安全运行。” 辽宁省沈阳市医保局副局长张威说。为同时实现上述三点目标，沈阳市医保部门一直坚持按固定费率付费，让医疗机构了解各个病种费用的“天花板”，同时在权重设定的过程中，会对危急重症以及复杂性手术的权重设定进行政策性倾斜。

张威还表示，医保部门需重点管控“轻症无序住院”。为此，沈阳市医保部门对于轻症高人次的目控组实现“同城同病同价”的管理原则，执行统一费率付费管理。目控组涵盖呼吸、循环、内分泌、消化以及神经等科系的常见疾病。在固定范围内，对于目控组各组设立全年的权重总量。一旦医疗机构收治此类病种（带来的支出成本）超出目标价，会启动浮动费率的管理模式。换言之，随着DRG付费的杠杆作用逐渐显效，大医院会控制收治轻症病例的规模，否则他们的收益将会随着患者数量的增加而减少。

据浙江省医保局副局长曹启峰介绍，在医保支付方式改革1.0版的执行过程中，该省已对80个基础病种采取省内“同病同价。随着2.0版分组方案落地，未来会进一步增加省内“同病同价”的病组数量，以更好体现分级诊疗的理念。

一位来自浙江某基础医疗机构工作人员反映，对于采取省内“同病同价”的基础病组，不同医保统筹区的点值还存在差异。

“我们会把这个问题带回去。”曹启峰坦言，在市级统筹的背景下，上述问题确实可能存在。下一步，浙江省医保部门还会进一步加强医保费用管理，包括对付费规则等内容进行修订。

支付方案有所细化

有研究显示，血液科、肿瘤科、康复科、ICU等科室的相关病组，成为现阶段改革中的“弱势科室”。

“在整个2.0版本DRG/DIP分组方案的调整过程中，血液科等13个学科是我们重点考虑的科室，广大医疗机构和临床专家为我们提供了很多很好的意见建议。” 国家医保局医保中心副主任王国栋说。

2.0版分组方案不仅是要改变此前1.0版方案中分组“过粗”的问题。北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷认为，2.0版方案也体现了临床需求的变迁和发展。比如，将肺栓塞从原先呼吸的大组转移到了循环的大组里。不过，目前一些广泛应用于临床的呼吸支持方式，比如已替代了一部分呼吸衰竭病人需求的“高流量鼻导管吸氧”，还没有体现在新版分组方案中。这些新技术的应用，仍有待进一步的数据积累。

北京大学人民医院医保办主任王茹也认为，部分疾病治疗的高质量数据缺失，导致在2.0版分组方案中，还有一些缺憾。以急性白血病的治疗为例，在制定分组方案时，专家团队原本希望将其细分为初治、难治和复发三类，但由于全国医疗机构的整体样本的质量不好，导致想法暂时搁浅。

除了“弱势学科”，2.0版分组方案关注的另一个重点是“复杂病人”。比如，需要进行跨学科复合手术的患者。

北京市医保局副局长白玉杰说，新版分组方案对于一些已经达成专家共识的复合手术，已进行调整，包括神经复合手术、视网膜和晶体联合手术等。至于双侧手术，2.0版方案没有进行太多设计，但由于DRG分组的正常倍率存有宽限的空间。

多地特例单议申请通过率超90%

参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），定义为费用极高病例，即高倍率病例。罕见病病人、老年疑难重症患者治疗难度大、用药费用高，往往属于此类病例。

出于控费考虑，部分医疗机构在收治该类病人时存在一定顾虑。

根据DRG/DIP2.0版本，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

“这对医院是非常大的利好，消除了医院收治复杂病人的后顾之忧。”袁向东以主动脉夹层举例，一名高龄且合并多种基础疾病的主动脉夹层患者，整个手术下来以后将近花了45万块钱，按照DIP支付方式，医保支付约30万元，但将该病人列为特例单议病例之后，15万元差额得到了补偿。

第一财经记者此前调研了解到，过去，对于特例单议制度，医生群体往往存在两大顾虑：其一，特例单议病例占总病例数比例少；其二，申报通过率不高。

那么，医生群体的主观认识是否准确？新版方案提出的5％和5‰的比例标准，是否足以满足现有医疗需求？又能否充分补偿医疗机构收治高倍率患者产生的亏损？

王国栋表示，尽管目前该机制在各地落地执行情况存在差异，但申请和通过的比例普遍较高。同时，2.0版提出的比例标准大体能够满足各地医疗需求。

例如，在天津，去年第二季度当地特例单议申请占DRG出院病例的5.86%，申请通过率大约为92% ，当年该市特例单议申请占DIP出院病例的1.95‰， 申请通过率达到99％；同年，上海市特例单议申请占DIP出院病例的1‰左右；广西占比则在4.6‰左右。

据江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷介绍，2023年，无锡的特例单议费用占比达到5.43%，“应该说它很有效地解决了医疗机构收治疑难重症的后顾之忧。”

但亦有一线临床医生反映，申请特例单议的流程繁复，让他们头疼不已。张婷说，对于医生而言，临床工作已经非常繁忙了，这就需要一个可以与临床科室沟通协调的职能处室，共同协作上报。

魏小雷表示，目前，无锡市特例单议申请流程有两种，除了医疗机构自主申报，更多特例单议病例是每月通过系统筛选出来的。通过这种“自动”筛选方式，可以减少医疗机构申报的工作量。

不追求医保基金绝对结余

根据2.0版DRG/DIP分组方案，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算，保证医疗机构合理权益。

王国栋表示，“确保约定的预算全部用于结算清算”，意味着医保部门并不追求医保基金的绝对结余，而是要把医保基金用于医疗机构的发展，用于患者的疾病救治。目前，全国医保部门已经形成了月度结算、年度清算的工作格局，以保障“医保不欠医院的钱”。

在月结算方面，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》均明确：原则上应当在定点医疗机构、定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。

至于年度清算，根据新版方案，各地要加快推进年度基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。自2019年实施DRG/DIP支付方式改革以来，今年首次实现在6月底前基本完成上年度清算。

“据我们初步统计， 2023年医保结算清算的金额大约2.67万亿元。其中月度结算占比大致为92％，年度清算占比大致为8%。”王国栋表示，在这近2.7万亿的大盘子里，绝大部分资金在月结算中就已结算完成。

此外，据国家医保局最新数据，目前全国有超过60%的统筹地区探索对医疗机构实行预付。

2.0版DRG/DIP分组方案也明确，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。

“2023年，地方年初预付规模881亿元，超过全国结算清算总拨付额的3%，对减轻定点医疗机构资金运行压力，助力医疗卫生事业发展和医药机构良性运行发挥了重要作用。”王国栋说。

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