SGLT-2i规范用药30问（下）！《基层2型糖尿病患者SGLT-2i使用专家建议》重磅发布！

2024年7月，由江苏省医学会糖尿病学分会基层学组，江苏省基层卫生协会内分泌专业委员会，江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会，江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会，南京糖尿病并发症研究会老年分会专家共同制定的《基层2型糖尿病患者钠-葡萄糖共转运体2抑制剂使用专家建议》（下文简称《专家建议》）于《中国临床研究》杂志重磅发布，为基层医疗结构规范、合理、安全使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2i）提供指导建议。《专家建议》总结了临床实践中应用SGLT-2i时可能遇到的数十项问题，并逐一给出建议。

通讯作者为南京医科大学附属老年医院内分泌科主任、糖尿病中心主任唐伟教授和南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科主任毕艳教授。

相关阅读：

➤SGLT-2i规范用药30问（上）！《基层2型糖尿病患者SGLT-2i使用专家建议》重磅发布！

多项临床试验研究基于Child-Pugh分类法分析了SGLT-2i在不同程度肝损伤人群中的应用，建议在T2DM患者用药前和用药期间评估肝功能，轻中度肝功能不全患者可以选择SGLT-2i类药物；重度肝功能不全的患者，恒格列净可减至5mg/日使用外，其他均不推荐。有证据表明，SGLT-2i还可以改善伴有非酒精性脂肪肝（NAFLD）的T2DM患者的肝酶，减轻肝脏炎症、脂肪变性和纤维化。

SGLT-2i单药使用不易出现低血糖，当联合胰岛素治疗时会增加发生低血糖的风险，在老年与非肥胖患者中发生低血糖的风险更高。SGLT-2i联合使用磺脲类降糖药物也会增加低血糖风险，且低血糖的严重程度与磺脲类降糖药物的剂量密切相关。在加用SGLT-2i时应酌情停用或减少胰岛素和磺脲类药物的剂量。SGLT-2i联合使用格列奈类降糖药物发生低血糖风险的研究鲜有报道。SGLT-2i联合二甲双肌、DPP-4i、噻唑烷二酮类和胰高糖素肽1受体激动剂（GLP-1RA）具有较好的降糖作用，低血糖风险并不增加。

SGLT-2i具有一定降压作用，常规剂量SGLT-2i能够降低收缩压3.6~6.3 mmHg/舒张压2.6~3.9 mmHg。SGLT-2i能够产生渗透性利尿作用，可能加重原有血容量不足的状态。因此，SGLT-2i禁用于症状性低血压或收缩压＜95 mmHg的T2DM患者。对于病程较长的T2DM患者，SGLT-2i可能增加糖尿病自主神经病变患者发生体位性低血压风险。

SGLT-2i使用能够减轻患者体重，主要是通过促进尿糖排出和渗透性利尿作用。无论正常身体质量指数（BMI），还是超重以及肥胖的T2DM患者使用SGLT-2i药物后均可出现体重下降1.3~1.9 kg，且呈剂量依赖性。在低体重患者中使用SGLT-2i时应注意评估患者的营养状态。

SGLT-2i会引起人体成分的变化，主要是降低脂肪含量，是否会增加糖尿病患者肌少症，研究结论不一。多项研究显示长期使用SGLT-2i可导致肌少症的发病率增加。但也有研究显示，达格列净和卡格列净治疗不影响肌肉量。肌少症患者在使用SGLT-2i过程中，应适当运动及平衡膳食，监测肌肉质量。

SGLT-2i类药物对于糖尿病合并脑卒中患者是否获益尚无定论。荟萃分析显示，SGLT-2i对脑卒中风险无显著影响，但不同基线肾小球滤过率亚组脑卒中风险有差异，肾小球滤过率最低的亚组[<45 mL/min/1.73m^2中脑卒中风险降低50%；在不同类型卒中方面SGLT-2i可使出血性卒中发生风险降低50% ，但对缺血性卒中风险无显著影响。此外，应用SGLT-2i使糖尿病合并心房颤动患者缺血性卒中风险降低20%。而药物不良事件报告显示，SGLT-2i 与缺血性卒中和腔隙性梗死的不良事件报告显著升高相关，而出血性卒中无显著升高。

有下肢动脉粥样硬化性病变，以及急性动脉栓塞、周围动脉痉挛、下肢深静脉血栓形成和下肢静脉曲张患者，建议评估风险与获益后谨慎使用SGLT-2i。严重下肢缺血患者，即静息踝肱指数（ABI）<0.40或踝动脉压（AP）<50 mmHg或趾动脉压（TP）<30 mmHg，或缺血性溃疡或坏疽、缺血性静息痛的患者，因存在截肢风险，不推荐使用SGLT-2i。

在有慢性难治性足溃疡、截肢史和截肢高风险的人群中使用SGLT-2i需要谨慎。CANVAS研究中指出，使用卡格列净治疗会增加下肢截肢风险，足趾和中足截肢最常见，少数患者出现多次大截肢，甚至累及双下肢。其他研究中尚未证实SGLT-2i治疗是否与患者下肢截肢有关。在糖尿病足溃疡人群中使用SGLT-2i，需密切观察，并告知相关风险。

SGLT-2i对骨折风险以及骨和矿物质代谢的影响目前仍存在争议。多项研究发现卡格列净会导致骨折风险增加。Kohan等发现达格列净增加骨折发生率，但McMurray等研究显示使用达格列净的患者骨折风险无明显变化。恩格列净研究显示与骨折风险之间无明显关联。在应用SGLT-2i类药物时应该全面评估患者骨折的发生风险，建议综合考虑患者骨密度以及具体SGLT-2i 药物，在高骨折风险人群中应谨慎使用。

SGLT-2在前列腺癌组织中表达增加，具有体外转运葡萄糖的功能。卡格列净具有部分抑制SGLT-1的作用，延缓前列腺增生的进展，且可抑制人类前列腺癌细胞和肿瘤的增殖和存活，并使其对放射治疗敏感。初次使用SGLT-2i的男性糖尿病患者，发生尿频和夜尿增多的几率高。前列腺增生尤其伴慢性尿潴留患者，泌尿道感染风险明显增加。男性慢性尿潴留患者容易出现溢出性尿失禁、肾功能损害、膀胱紧张、肾积水等，故在糖尿病尿潴留患者中不推荐使用SGLT-2i。

SGLT-2i在国内尚未获批用于治疗T1DM，不推荐使用SGLT-2i。国外研究提示，SGLT-2i联合胰岛素能在不增加低血糖风险的情况下，改善T1DM患者的HbA1c、降低餐后血糖漂移的幅度、增加葡萄糖的目标范围内时间、减少胰岛素使用剂量，并减轻体重，但 DKA的发生风险有增加。

围手术期患者均需避免在血容量不足甚至休克状态下使用SGLT-2i ，如果使用，可导致围手术期AKI发生率增加，但存在一定争议。Gilbert等认为继续接受SGLT-2i治疗的围手术期患者，AKI发生的可能性降低；SGLT-2i的半衰期在存在肾损害时会延长，并可能引发急性—慢性肾衰竭。

为了最大限度减少euDKA发生的可能性，建议术前3~4d停药。对于急诊手术患者，建议立即停用SGLT-2i，术后恢复用药的时机需要视具体情况而定；局麻体表手术患者，正常使用SGLT-2i；硬膜外麻醉手术患者，如不涉及到消化道重建，恢复排气及正常饮食后可继续使用SGLT-2i；全麻手术患者，待正常饮食后恢复使用SGLT-2i；胃肠道手术患者，待恢复正常饮食后使用；泌尿生殖系统手术患者，需完全恢复后启用；行导尿术患者，需在拔除尿管并排除感染、出血等情况后恢复使用。

SGLT-2i属于妊娠期C类用药。目前妊娠妇女使用SGLT-2i 的研究数据有限，不能够确定与SGLT-2i相关的重大出生缺陷及流产风险，因此不建议在妊娠期高血糖孕妇中使用SGLT-2i。SGLT-2i是否随人类乳汁分泌、对母乳喂养婴儿的影响或对乳汁分泌的影响尚不清楚，不建议在哺乳期使用SGLT-2i。

目前所有上市的SGLT-2i在18岁以下儿童患者中的安全性和疗效均尚未确定，故不建议在儿童糖尿病患者中使用SGLT-2i。

目前尚无SGLT-2i在重症感染人群中使用的临床数据，暂不推荐在此类人群中使用。

信源

江苏省医学会糖尿病学分会基层学组，江苏省基层卫生协会内分泌专业委员会，江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会，等.基层2型糖尿病患者钠—葡萄糖共转运体2抑制剂使用专家建议[J].中国临床研究，2024，37（7）：985-992.