随着新冠疫苗的免疫接种工作广泛展开，夏季的到来（到八月感染减少）和自然感染获得的免疫力，人们对控制新冠大流行越来越乐观， 估计到今年春季和初夏，美国的COVID-19死亡人数和住院人数将大大减少。但是，专家们指出有几个重要因素使我们必须降低这种乐观情绪， 如：1）目前并非美国的所有个人都有资格接种疫苗（要分期分批）；2）有四分之一的合格个人可能还会拒绝接种疫苗，这样获得针对SARS-CoV-2的群体免疫的可能性很会降低；3）疫苗不能提供完全的抗感染免疫性；4）并且当前可用的疫苗对B.1.351变体以及可能的其他变体的效力较低。因此，公共和卫生系统需要为COVID-19可能持续存在并成为复发性季节性疾病（就像流感一样）做出针对性计划 。群体免疫是传染病模型的理论构建，它假定在每个人都有同等机会相遇的人群中，当通过过去的感染，疫苗接种或两者同时让一定百分比人群（1-1 / R）的达到免疫力时，感染的传播就不会持续，其中R是在易感的人群中，由每个人一次可感染他人的人数。但现实与这一简单假设概念是有所不同的（理想与现实的脱钩）。首先，由于COVID-19与其他冠状病毒一样，显然是季节性的，因此夏季的群体免疫水平较低，冬季则较高。第二，群体免疫力取决于个人之间的互动程度，在取消社交距离规定后，州与城市之间的互动程度会有所不同。第三，现实的人们并非随机地混合（个体彼此交互作用的可能性不一样），这样会导致停止传播所需的免疫力水平发生变化。尽管有以上所说的这些因素，一些公共卫生官员建议，在具有新的更具传染性的变异体的情况下实现冬季群体免疫将需要超过70％至80％的个体都得到免疫才行。以下三个关键考虑因素将使获得针对COVID-19的群体免疫力具有挑战性。首先，疫苗在预防B.1.351变种（或其他变体）感染方面的作用会降低。 Moderna和Pfizer疫苗对野生型变异的症状性疾病的总体有效性约为95％，而腺病毒载体疫苗（如Janssen / Johnson＆Johnson疫苗）的有效性接近70％。然而，疫苗预防感染功效的证据仅来自阿斯利康试验中的一组，该组显示通过每周鼻拭子测得的感染防护率为55％，而对有症状疾病的防护率为70％。此外，针对这三种疫苗的三种疫苗B.1.351变体，Janssen，Novavax和AstraZeneca报告的有症状疾病的有效性估计分别为57％， 49％，且统计学上无显著意义。如果B.1.351变体成为了流行的病毒的主要变异株，简单的计算表明，在美国，用于预防B.1.351传播的疫苗的总有效性可能仅为50％（即，根据目前预防症状性疾病的90％×20％与有症状的疾病相比，预防感染的功效降低了，并假设B.1.351的功效平均降低了33％（不包括对阿斯利康疫苗的统计学意义上的微不足道的保护）。其次，没有足够的人会接种疫苗。由于目前尚未批准将疫苗用于儿童中，因此只有大约75％的美国个人有资格进行免疫（仅25%为儿童， 他们目前不能接种）。还有（也许更重要）的是，并非所有人都愿意进行免疫接种。通过Facebook的“好数据”计划每天收集的数据会及时提供有关对该问题做出肯定或“肯定”回答的个人比例的及时信息，如果提供该疫苗，您会服用吗？在2021年1月，有关疫苗接种可能性的阳性反应有所增加，达到了71％，与全国代表性的样本中72％的反应相似。即使使用了有效的FDA批准的儿童疫苗，如果B.1.351或其他变种成为主要流行株，即使克服了所有供应和管理上的困难，美国在2021年将疫苗接种带来的免疫力也只能提高到37.5％（估计的潜在传播总功效50％×接受疫苗的个体的75％）。第三，令人关注的是，一个先前感染的变体在多大程度上能保护该个体免受新变体的再感染。 Novavax报告说，在南非的2b期临床试验中，安慰剂组的COVID-19发生率（主要来自变体B.1.351）在COVID-19血清阳性和COVID-19血清阴性的个体中均为3.9％。 Novavax对这一发现的解释是，过去的感染无法抵抗新变种。如果是这样，则只能通过疫苗接种来实现群体免疫。但是，如果B.1.351广泛传播，则疫苗接种带来的免疫力可能会大大低于2021-2022北半球冬季达到群体免疫力所需的水平。各种模型表明，即使B.1.351没有占主要优势，COVID-19的持续激增也是可能的。2021-2022年冬季可能出现B.1.351优势的感染激增。但是，假设疫苗在预防症状性疾病方面仍然更加有效，并且在预防严重疾病和死亡方面仍然有效，那么住院率和死亡率可能会更低。例如，即使在南非，Janssen疫苗对严重疾病也有超过85％的有效率，尽管该结果的CI范围很广，但在该试验中没有住院或死亡的报道。如果传播仍然与发生的情况与这个冬季相似，那么2021-2022冬季的住院和死亡人数应减少。但是，冬季潮的高低还取决于行为。通过戴口罩和社会距离，到目前为止，估计也只有19％的美国居民被新冠感染。在下一个冬天，由于公众疲劳和大流行对经济的潜在持久影响，维持社会距离将是一个问题。尽管有预防接种的保护措施，但在缺乏协调一致的社交距离和口罩使用率降低的情况下，下个冬天的有效R值可能会比这个冬天高。如果新的变种继续出现，冬季的感染潮可能成为常态。这需要我们预先计划并考虑一系列对付的策略，以减轻对社区和卫生系统的影响。在接下来的几个月中，应该考虑以下五种策略并进行辩论。1.加大全球疫苗接种力度。新的变体可以出现在任何地方，更多的传播会增加它们出现的可能性。在低收入，中等收入国家以及高收入国家中加大疫苗接种力度可以帮助减少复发性季节性COVID-19的危害，并可以减少新变异的出现频率。2.监测流行病和新变种的出现，并加速新疫苗的修饰，以增强其对新出现的高风险变种的效力。美国，欧盟和其他高收入国家应投资于全球监测，包括进行基因组测序，以促进早期发现变异并追踪流行趋势。需要迅速部署创建多价疫苗并通过加强免疫使疫苗适应新变种的策略，以保持总体疫苗效力。如果变种继续出现，则可能需要像季节性流感一样进行年度疫苗接种。但是，疾病控制和预防中心的数据表明，从2014年到2019年，季节性流感疫苗的平均接种率为50％，估计疫苗的平均效率为35％。对于COVID-19，新变体的鉴定和对这些变体有效的疫苗修饰以生产更有效的疫苗显得非常重要。3.管理和资助冬季医院的急诊服务。今年冬天，COVID-19使美国的重症监护病房（ICU）负担沉重。社交距离措施减少了COVID-19的传播，并同时也大大减少了流感的传播。美国医院避免了流感和COVID-19感染对床位可用性造成的双重压力。转向复发性季节性COVID-19使得政府不太可能在每个冬天都采用社交隔离命令，从而有可能导致流感和COVID-19双重流行的住院治疗。重症监护病房的床位压力可能要求在高峰月份（例如12月和1月）时停止择期手术。医院可能需要提高能力，以充足的床位和足够的人员来应对激增的病例，并预期好相关的财务压力。需要考虑解决目前医院收入主要靠由择期手术的筹资机制。4.通过雇主和教育机构的行动减少高峰时段的传播。尽管联邦政府或州政府不太可能在每个冬季使用社交距离命令，但雇主和教育机构可以采取某些措施。采取的措施可能包括建立强制性疫苗接种，在高峰传播月份需要戴口罩，以及通过将出席人数超过一定数量的会议或课程转移到数字平台进行来避免超级传播者事件。在法律允许的地方进行疫苗接种可能有助于提高疫苗接种率。在冬季要求使用口罩可能既有助于减少这种情况下的传播，也可以促进文化上的改变，使人们正常接受口罩的使用。5.修改有风险的人的行为。在冬季高峰期增加的死亡风险可能足够大，足以激发处于危险中的个人改变其行为。较高风险的个人（例如，年龄≥65岁或合并症）将需要考虑改变冬季行为，例如戴口罩，并避免使用诸如酒吧，室内用餐，音乐会和体育赛事之类的聚集场所，以及任何存在高传播风险的场所。目前尚不清楚COVID-19是否真会成为慢性季节性疾病。关于新变体出现的可能性和频率，每种变体的疫苗效力降低，交叉变体免疫的关键问题以及人类安全行为的一致性，都存在太多不确定性。但是，持久性COVID-19和季节性COVID-19感染的可能性是真实存在的。如果针对相同的SARS-CoV-2变体的免疫力或疫苗带来的免疫力减弱，则这种可能性将会进一步增加。在接下来的几个月中，关于变体，疫苗和免疫的知识还有很多。复发性季节性COVID-19可能需要我们改变卫生系统，并对冬季高危人群的生活进行深刻的文化调整。迫切需要通过调整监视，医疗对策，公共卫生对策和社会经济计划来为这种情况做准备。The Potential Future of the COVID-19 PandemicWill SARS-CoV-2 Become a Recurrent Seasonal Infection? Christopher J. L. Murray, MD1; Peter Piot, MD2Author Affiliations Article InformationJAMA. Published online March 3, 2021. doi:10.1001/jama.2021.2828 Article Information Christopher J. L. Murray, MD, Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, 3980 15th Ave NE, Seattle, WA 98195 ([email protected]).Published Online: March 3, 2021. doi:10.1001/jama.2021.2828
