美国抗COVID19进展与期待

 

 

?自2020年1月20日在华盛顿州确诊美国首例冠状病毒病-19（COVID-19）感染以来，在短短两个多月的时间里，截至4月11日，美国各地已发现超过534，663例。鉴于在扩大测试能力方面的挑战以及疑似病例（persons underinvestigation，PUI）定义的限制，病例的实际数量可能还要高得多（别的国家也一样）。

 

到3月17日，疫情已从华盛顿，纽约和加利福尼亚的几个孤立群集性病例扩展到所有50个州和首都哥伦比亚特区。截至4月11日，在美国已有20，606例与COVID-19相关的死亡，读者也要注意是“相关的死亡”）。目前，全球总病例数超过180万，美国是报告病例数最多的国家，约占报告的所有感染病例的五分之一，也保持了老大的地位。

 

随着社区传播的牢固建立，美国流行病进入了指数增长阶段，新病例数与现有病例数成正比。这个阶段一直持续到有足够的易感个体由于感染而变得免疫，或者采取严格的公共卫生措施或两者兼而有之为止。不过最近几天，数据都是利好，新增病例在稳定阶段，ICU及住院病例再减少，出院及治愈病例在增加，当然，因为积累的ICU病例，今后一段时间死亡人数也会增加。

 

病死率（Case Fatality）

 

一个尚未解决的问题增加了疫情爆发中的不确定性，这就是病死率（case-fatality rate ，CFR），病死率定义为所有病例中死亡人数所占的百分比。目前，据报告全球病死率为4.7％，但各地差异很大，从意大利的高10.8％到德国的低0.7％。影响CFR的几个因素包括对病例总数的可靠估计。在美国的前140904例病例中，有1.7％死亡（病死率，编者：截至4/10 是3.7%）。但是，鉴于分母的不确定性，这不是可靠的CFR估算。例如，2月1日，中国武汉的粗略病死率报告为5.8％，而使用更可靠的新方法估算实际病例数，估算得出病死率为1.4％。当然，因各种原因，中国的数据不太最准确也是大家知道的。

 

在未来几周内，美国医院的医疗服务能力将影响病死率。但是，要获得可靠的估计值，必须对总人口（分母）进行更好的近似估算，并且使用可推广到目标人口的统计抽样进行的血清调查等方法将为这些估计提供依据。

 

                          

新的临床和流行病学见解

 

PCR总是阳性吗？阴性PCR的含义是什么？几种类型的测试可用于识别严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）。这些测试可分为2大类：基于分子诊断/聚合酶链反应（PCR）的测试和血清学测试。在临床，PCR的检测仍然是鉴定SARS-CoV-2的主要方法。由于缺乏诊断COVID-19的参考标准，因此未知诊断测试的敏感性和特异性（sensitivity andspecificity ）。此外，样本收集不足可能会降低测试灵敏度。在一项针对5例患者的研究中，胸部计算机断层扫描结果（CT）支持COVID-19，且SARS-CoV-2的逆转录酶（RT）-PCR结果阴性的患者在随后的PCR检测中又呈阳性，这表明某些患者（例如，放射学检查结果相符）可能需要对从呼吸道多个部位采集的标本进行重复测试。

 

下呼吸道样本（例如微支气管肺泡灌洗）可能比鼻咽拭子更敏感。因此，必须强调的是，根据临床表现，RT-PCR阴性结果并不排除COVID-19。多种血清学检测处于发展的不同阶段。随着血清学检测的广泛应用，将有可能确定患者是否具有假阴性的PCR结果。

 

患者可以重新感染吗？来自中国和日本的报告表明，一些RT-PCR结果阴性后出院的COVID-19患者被重新收住院，并随后在RT-PCR上呈阳性反应。从现有信息来看，尚不清楚这些是否是真正的再感染，或在初次出院时测试是否假阴性。尽管其他冠状病毒显示出再次感染的迹象，但通常不会持续数月或数年。因此，他们不太可能是真正的再感染病例。恒河猴的一次挑战研究提供了一些令人放心的证据。在最初的SARS-CoV-2感染和病毒清除后，这些动物再次受到该病毒的攻击，但没有再被感染。尽管有关再感染的证据在不断报道，但是来自以前没有实质性季节性突变的病毒的最新数据和经验并不支持这一假设。

 

免疫能持续多久？当前，没有针对SARS-CoV-2的保护的有效免疫相关性证据，即抗体水平或与针对感染或疾病的保护相关的另一种免疫学标记。但是，在一项包括来自中国的82例确诊病例和58例可能的COVID-19病例的研究中，IgM检测的中位数持续时间为5天（四分位数范围3-6），而IgG的检测中位数为14天（四分位数）症状发作后10-18）。由于冠状病毒病-19爆发仅数月之久，因此没有长期免疫反应的数据。来自SARS-CoV-1的数据表明，IgG和中和抗体的滴度在感染后4个月达到峰值，随后在感染后至少3年内下降。

 

每个人都应该在公共场合戴口罩吗？疾病控制与预防中心（CDC）的当前指南不建议在健康个体中常规使用医用口罩，并建议将口罩的使用范围限制于医护人员和护理COVID-19的人员。但是，该指南可能会被修改。无论如何，任何政策变更都应优先考虑医护人员使用口罩的情况。还应优先考虑其他有接触风险的人，例如急救人员和被监禁的囚犯。由于目前口罩稀缺，社区中的许多人已开始为自己和医护人员缝制口罩。配备N95防毒口罩是医护人员首选的医用口罩。但是，美国的供应非常有限。对于有症状的人，也建议使用医用口罩，以防止他们传播病毒。

 

支持该建议的理由来自于研究，这些研究发现，口罩在保护健康个体免受流感感染方面没有效果，同时也必要保存必需的医用供应。但是，流感研究的证据可能与COVID-19没有关系。例如，在一项系统评价中，发现口罩，特别是与其他措施（例如洗手）相结合，可有效预防SARS-CoV-1感染。此外，随着SARS-CoV-2症状前传播（无症状携带者）的证据不断增加，在有传播危险的个人中使用口罩可能有价值。

 

SARS-CoV-2如何传播？当前证据表明，SARS-CoV-2主要通过液滴（飞沫传播，直径为5-10μm的颗粒）传播。当感染者在咳嗽，打喷嚏和说话时散发含有病毒颗粒的飞沫时，就会发生人与人之间的传播。这些飞沫降落在另一个人的呼吸道粘膜或结膜上，通常在6英尺（1.8 m）的距离内，但可能更远。这些飞沫还可以沉降在静止或可移动的物体上，当它们被接触时（如手）可以转移给另一个人。病毒在固体表面的存活一直是讨论的重要课题。尽管数据很少，但现有证据表明该病毒在室温下可在无生命的表面上保持感染力长达9天。在高于30°C的温度下，此时间较短。好消息是，清洁和消毒可有效减少表面污染，所以在频繁接触区域清洁是很重要的。

 

在特定情况下，例如气管内插管，支气管镜检查，抽吸，将患者转到俯卧位或使患者与呼吸机断开连接（脱机），也会通过小于5μm的气溶胶（ aerosols）传播。心肺复苏是另一种重要的气溶胶生成操作。

 

在最近一项对COVID-19患者的房间进行环境采样的研究中，许多常用物品以及空气样本均具有病毒污染的证据。在证据不一致的背景下，某些能产生病毒气溶胶的临床操作中，公共卫生机构（包括CDC）建议在涉及COVID-19患者的情况下采取空气传染预防措施（airborne precautions）。

 

什么时候可以取消社交距离措施？随着美国COVID-19案件和死亡人数呈指数增长，一些辖区已实施了社交距离措施（ social distancing）。建模和实证研究表明，社交距离措施可以帮助减少感染总数，并有助于在更长的时间内，让传播病例分散，从而使卫生系统可以更好地管理更多激增的患者。但是，长期的社交距离会对身心健康和经济产生不利影响。

 

减轻社交距离限制可能需要进行一些改变：首先，积极的检测程序将无症状和轻度病例，加上与主动接触追踪，早期隔离。以及接触者隔离。第二，必须着重减少家庭内传播。在武汉，特别是在初始阶段之后，大部分传播发生在家庭内部。疾病预防控制中心已经发布了防止家庭传播的指南，但并没有充分强调让感染者始终戴口罩的重要性。第三，即使是仅将重症监护病房住院治疗时间缩短20％至30％，也可以对卫生系统的能力产生实质性的好处。

 

什么时候可以提供疫苗？控制这种大流行的最终策略将取决于有否针对SARS-CoV-2的安全有效疫苗。但是，目前只有3种候选疫苗在1期人体试验中：信使RNA疫苗和2种基于腺病毒载体的疫苗。估计可获得初始疫苗的时间是2021年初至中期。

 

结论

 

随着COVID-19疫情在美国的蔓延，人们对该病的总体了解也有所增加，与几周前相比，现在可获得更多信息。但是，政府需要在这次大流行中获取更多的证据，特别是对于公共卫生和临床干预，成功预防，治疗感染等。即使在大流行期间，获取严格，可靠的数据并不是在分散大家的注意力，相反，准确地测量COVID-19的广度，疾病的严重程度以及评估反应的有效性是非常重要的。